マネージドケア契約とも呼ばれる保険支払人契約の評価は、医療機関がプロバイダの契約が公正で競争力があり、最新であるかどうかを判断する機会を提供します。 マネージドケア契約の徹底的な分析には、契約条件、課金ガイドライン、支払い契約およびその他の関連契約条項が含まれます。
マネージドケア契約の現状を知ることで、医療事務所は以下を行うことができます。
- 契約の変更、更新、再交渉、または終了に関する重要な決定をする
- 過去の請求を監査して、契約に基づいて支払いが行われているかどうかを判断する
- 契約の言語内の相違点を特定する
エッセンシャル
マネージドケア契約は、最低7つの特定分野を特定し、記述します。 ここでは、マネージドケアアセスメントの最中に探すべきことがあります。
- 用語と定義：すべての用語と定義が明確で正確で正確であることを確認します。 特に、被保険サービス、緊急状態、医学的に必要または医学的必要性などの条件については、曖昧さに注意し、特に注意を払うこと。
- サービスの提供： 「対象サービス」として定義されているものの明確かつ完全なリストを入手してください。 一部の契約は、支払人が対象とするサービスとみなされるものを明確に述べたり定義したりせず、解釈が難しい場合があります。
- 報酬：支払人補償の条件が合意された後。 明確な料金表、UCR（通常、慣習的および合理的）の決定方法、課金およびコーディングのガイドラインと基準、合理的な支払い時間枠が含まれていることを確認してください
- 医療事務所の義務：医療事務所の義務は、州法および連邦法に従って定められていることを確認してください。
- マネージドケア組織の義務：このセクションを読むときに留意すべき3つの関連する分野があります。
- 資格認定のプロセスと基準が明確かつ明確であることを確認する
- 支払いに影響を与える可能性のある品質改善プログラムやその他の取り組みを特定する
- 医療事務所を最新の状態に保ち、住所、電話番号などの連絡先情報を連絡します。 とウェブサイト。
- 守秘義務：マネージドケア組織は、州法および連邦法に従って、財務記録を含む秘密の医療記録を保管しなければなりません。
- 契約条件と終了：用語は、開始日と終了日で特定かつ明確に定義されている必要があります。 更新日、または年1回と年1回の使用を避ける。 また、いずれかの当事者が契約を終了するか、または契約条件を更新しないことを決定した場合、契約は合意通知を要求する必要があります。
医療事務所が提供することを許可されている文言または提供されたサービスの払い戻しを制限する言葉を特定するために、契約書のすべての付属書類、修正条項または文章を慎重に読んでください。
ネゴシエーション
マネージドケア契約の交渉には、契約プロセスに関する包括的な知識が必要です。
これには、通常、償還率、有効期日および終了日、請求書提出ガイドライン、支払い条件およびその他の契約条項が含まれます。
契約の再交渉を試みる前に、次の点を考慮してください。
- ケース・ミックスを再評価する市場評価を実施する
- 市場競争とのバランスがとれていないかどうかを判断する契約を比較する
- 支払方法に関する現実的なアプローチを取る