生涯および年間給付上限の禁止に伴うアスタリスク
手頃な価格のケア法における消費者保護の1つは、年間および生涯の給付最大額の禁止です。 壮大な計画であっても、生涯給付の上限はもはや許可されません。 生涯給付限度額ではなく年次年金制度は、壮大な個別計画には適用されますが、グループ計画には適用されません。
つまり、生涯給付上限が300,000ドルの健康保険で癌治療が必要であることは、もはや消費者には分かりません。
また、慢性および複雑な病状の人々は、医療費の総額が一定の基準値に達すると、計画から逸脱する危険はなくなりました。
しかし、理解するために重要ないくつかの注意点があります。
必須の健康上の利点
ACAが書かれたとき、議員は必須と考えられる10種類のケアがあると判断した。 彼らはそれらに本質的な健康上の利益を表示し、2014年1月以降のすべての個人および小規模グループの計画には、その対象を含める必要があります（小児歯科は基本的な健康上の利点の1つですが、小児歯科の場合には異なります）。
生涯および年間給付上限の制限は、必須の健康上の利益にのみ適用されます。 実際、医療上必要なケアは事実上、一部のカテゴリーがかなり広いため（例えば、外来ケアは必須の健康上の利益の1つであり、入院ケアは別のケアです）、必須の健康利益の傘の下にあります。
しかし、一例として、成人歯科サービスは、ACAの下で不可欠な健康上の利益とはみなされません。 埋葬された成人の歯科治療を含む健康計画を見つけることは非常にまれですが、それらは存在しています。 しかし、そのような計画は、大人の歯科医療サービスのための年間および一生の利益の上限を置くことができます。それは、それが必須の健康上の利益の一つではないからです。
ネットワークの問題
ACAの生涯および年間給付限度の禁止は、ネットワーク内およびネットワーク外ケアの両方に適用されます。 しかし、保健計画はネットワーク外のケアをカバーする必要はありません。 しかし、彼らがしている場合、彼らは年間または生涯の利益にドルの制限を課すことはできません。
HMOは通常、プランのサービスエリア外で発生した緊急事態や最寄りの緊急施設がHMOのネットワークに含まれていない場合を除き、ネットワーク内プロバイダーから受けたケアのみをカバーします。 しかし、HMOのネットワークの外で受けた非緊急ケアの場合、患者は一般的に法案全体の責任を負います。
PPO計画は通常、アウトオブネットワークのケアをカバーしますが、患者の控除額と最大払い戻し限度額が高くなります。 ACAの2016年に支払われる外貨支出の6,850ドル上限は、ネットワーク内ケアにのみ適用されます。 ネットワーク外に出ようとするか、またはネットワーク以外のプロバイダーを不注意に使用することを選択した患者は、より高い自費（out-of-pocket）コストで終わる可能性があります。 また、PPO計画が、計画のネットワーク外で受けた治療に対して無制限の自発的なエクスポージャーを持つことがより一般的になっています。 しかし、この計画が不可欠な医療上の利益のためのネットワーク外ケアをカバーしている場合、それは生涯または年間の最大の利益を課すことはできません。
福利厚生キャップとポケット外キャップの区別を理解することは重要です。 給付上限は、保険会社が支払う最大額であり、これはもはや許されないものです。 出産前キャップは、患者の総クレームがどれほど高いかにかかわらず、患者が特定の年に支払う必要がある額の最大額です。 これは、2016年に必要不可欠な医療上の利益のためのネットワーク内ケアのために6,850ドルでキャップされています（キャップは2017年に7,150ドルとなります）。これは最大許容値です。
まだ限界があるかもしれません、彼らはちょうどドルにすることはできません
必須の健康上給付のためのACAの生涯および年間給付限度の禁止は、ドルで記載された限度に適用されます。
そのため、保健計画には、例えば、300万ドルの生涯給付上限や年間給付上限50万ドルはありません。
しかし、健康保険制度では、どのくらいのケアがカバーされるかについて、他にも限界があります。 たとえば、年に20回の理学療法の訪問、または1年に60日間の熟練した看護を提供する予定です。 問題のケアが必須の健康給付指定の1つに該当する場合でも、運送業者はカバレッジを制限することができます。 彼らはちょうどドルで述べられている制限でそれをすることはできません。 だから、年中に理学療法士を20回しか訪問することはできないと言っても、年間で2,000ドル相当の理学療法を受けることができるとは言えません。
ソース：
連邦登録簿、2017年のPPACA-HHS通知の恩恵および支払いパラメータ。 2011年5月14日にアクセスされました。
Yarbrough、Cassandra、MPP; Vujicic、Marko、PhD。 Nasseh、Kamyar、Ph.D。、健康政策研究所とアメリカ歯科協会、2015年の健康保険市場におけるより多くの歯科給付オプション。 2011年1月19日にアクセスしました。