正確なクレームは、複数のコンポーネントに依存します。 毎年のコーディングの変更について最新の情報を入手し、標準的なコーディングガイドラインに従い、詳細な患者記録を保管することは、医療の主張が正確であることを確認する簡単な方法です。
メディケア・クレームのコーディングには、コーディング関連の否認や不適切な支払いを防ぐために、プロバイダが参照できる独自の要件があります。
このコーディング要件のセットは、メディケアサービスのNCCIまたはCCIポリシーと呼ばれます。
ナショナル・コーポレート・コーディネーション・イニシアチブ（NCCI）は、コーディング・ミスによる不適切なメディケア支払いを防ぐため、メディケア・メディケイド・サービス（CMS）のセンターによって開発されました。
NCCI編集には3つのタイプがあります。
- プロシージャーからプロシージャーへの編集
- 医学的にはそうでない編集
- アドオンコードの編集
CMSによれば、NCCIコーディング方針は、以下を含む異なるコーディング方針の組み合わせに基づいて決定される。
- アメリカ医師会（AMA）の現行手続き用語（CPT）マニュアルは、
- 地方および国の医療政策
- 全国社会ガイドライン
- 標準的な医療行為
- 現在のコーディング実践
CMSウェブサイトは、プロバイダが医学的主張を正確かつ一貫してコード化するための多くのリソースを提供している。
- メディケアサービスの国別コーディングイニシアチブポリシーマニュアル
- 開業医の請求に利用されるNCCI編集
- 外来患者コード編集者（OCE）の外来病院の申請に利用されたNCCIの編集
- NCCIのよくある質問（FAQ）
- MUEの概要
- MUEのよくある質問（FAQ）
- プラクティショナー/ DMEサプライヤーMUEテーブルに公開MUE値を持つHCPCS / CPTコード
- Hospital Outpatient Services MUEテーブルに公開されているMUE値を持つHCPCS / CPTコード
- 耐久医療機器（DME）サプライヤサービスMUEテーブルに公開されているMUE値を持つHCPCS / CPTコード
- NCCIの編集と公開されたMUEの現在の四半期バージョンの更新
- メディケア学習ネットワーク出版：「メディケア・クレーム・レビュー・プログラム：MR、NCCI編集、MUE、CERT、およびリカバリ監査プログラム」
- メディケア学習ネットワーク出版物：「National Crect Initiative（NCCI）ツールの使用方法」
NCCI：手続きから手続きへの編集
NCCIプロシージャーからプロシージャーへの編集は、CPTおよびHCPCSプロシージャー・コードの両方に適用されます。
CPTコードは共通手順コードであり、1966年にアメリカ医師会によって開発され、商標登録されています。これらは、標準化された医療、外科および診断サービス方法を記述する5文字の英数字コードのシステムです。
HCPCSまたはヘルスケア共通手続きコーディングシステムレベルIおよびII。 レベルIはCPTコードで構成され、レベルIIは医師のオフィス外で使用された場合にCPTコードに含まれない製品、消耗品、サービスを識別するために使用される英数字コードを含みます。
NCCIプロシージャーからプロシージャーへの編集は、クレームに請求されるべきではないサービスの報告と支払いを一緒に防止します。 NCCIの編集内容は、CMSのWebサイトにある4つのテーブルで確認できます。
これらの表は、病院や医師が同じ請求で提出できないコードのセットを識別するための参照項目であり、相互に排他的です。 クレームに両方のコードがある場合、発生する可能性が2つあります。
- コードが表の列1または列2にリストされているかどうかに基づいて、列2のコードは拒否されます。 例：両側診断マンモグラムを用いて片側診断マンモグラムを報告してはならない。 片側診断マンモグラムは、支払いの対象にはなりません。
- 表に臨床的に適切な修飾語があり、修飾語が使用されていることが示されている場合は、両方の列が適格となります。 例：必要に応じて、列1または列2にリストされているような2次、追加、またはそれ以下の手順で修飾子59を使用します。
NCCI：医学的に可能性の低い編集
NCCI医学的に可能性の低い編集（MUE）は、CPTおよびHCPCSコードにも適用されます。
手続きから手続きへの編集は、医学的主張で一緒に報告すべきではない手続の支払いを妨げるが、MUEは、単一手技の不適切な数の単位に対する支払いを防止する。
特定の手続には、同じ提供者が同じ勤務日に同じメディケア患者（受益者）について報告する必要がある最大数の単位があります。 たとえば、静脈穿刺のコードは、クレームごとに1回しか報告されないか、拒否されます。
しかし、医師と病院はCPTとHCPCSコードの最大許容数だけを報告するよう奨励されているが、コンプライアンスのガイドラインにも従わなければならない。
- 手順のアンバンドリングは避けてください。 一部のサービスはすべて包括的とみなされます。 アンバンドリングは、通常は単価として請求される手続きのための請求です。 例えば、プロバイダーは、1つの両側性スクリーニングマンモグラムに対する請求の代わりに、2つの一方向性スクリーニングマンモグラムを請求する。
- アップコーディング手順は避けてください。 より多くの請求またはより高い償還率を受けるために行われたサービスまたは手順のレベルを誤って表すことは、アップコーディングとみなされる。 アップコーディングは、実行されたサービスがメディケアの対象外であるが、プロバイダがその場所の対象サービスを請求する場合にも発生します。
NCCI：アドオンコードの編集
NCCIアドオンコードの編集は、プライマリCPTおよびHCPCSコードの一部とみなされるアドオンコードの支払いを防止します。
プライマリプロシージャに含まれるアドオンコードは、個別に報告することができないため、支払いの対象とはなりません。 ただし、支払いの対象となる主要手続きを補完するアドオンコードがいくつかあります。
CPTマニュアルは、ほとんどのアドオンコードを特定し、具体的な手順を示しています。 特定のプライマリコードを持つプロシージャでは、アドオンコードを補足コードとして報告しないでください。