不正な医療請求書の定義と兆候を理解する
メディケアプログラムは、ヘルスケア業界の専門家を含むメディケア詐欺の検出と防止を支援する多数の情報源に大きく依存しています。 これには医師、看護師、フロントデスクスタッフ、医療費請求スタッフなどの医療機関で働く人が含まれます。 私たちの助けがなければ、詐欺的な行為を犯している個人は、それを取り除き続けます。
メディケア・メディケイド・サービス（CMS）のメディケア・アンド・メディケイド・サービス（CMS）は、毎年数百万ドルの費用がかかる国の問題であるメディケア・詐欺への意識を高めるために積極的に取り組んできました。
メディケア詐欺の概要
メディケア詐欺とは、メディケアプログラムをお金で欺くために、故意に故意に医学的請求を請求することを指します。 メディケア詐欺の有罪判決を受けた者は、罰金に加え、投獄される可能性のあるメディケアプログラムへの参加から除外されます。 ほとんどのメディケア詐欺は、以下の分野で発生します。
- DMEの請求
- 医師のサービスの請求
- 介護施設、病院、ホスピスなどの制度的サービスに対する課金
共通のメディケア詐欺スキームを理解する
メディケアの詐欺行為と医療行為は、医療事務所の設定で見ることができます。
- 提供されていない医療機器：メディケア詐欺の最も一般的な分野は、耐久医療機器（DME）の請求です。 DMEは、患者の医学的または身体的条件に必要なあらゆる医療機器を指す。 それには、車椅子、病院用ベッド、およびそのような自然の設備が含まれます。 プロバイダは、患者が受け取ったことのない機器についてメディケアに請求します。 モビリティスクーターはメディケアの詐欺行為に特に人気があります。
- 決して実行されないサービス：この例では、プロバイダは決して実行されなかった検査、治療または手続きを請求します。 これは、患者が実際に受け取ったテストのリストに追加することができ、気付かれることはありません。 プロバイダは、不必要なテストやサービスを追加するために、診断コードを改ざんすることもできます。
- アップチャージ料金：より多くの料金を払い戻す、またはより高い償還率を受け取るために実行されるサービスまたは手続きのレベルを誤って表すことは、アップコーディングとみなされます。 アップコーディングは、実行されたサービスがメディケアの対象外であるが、プロバイダがその場所の対象サービスを請求する場合にも発生します。
- 個々のサービスは包括的とみなされます。 アンバンドリングは、通常は単価として請求される手続きのための請求です。 例えば、プロバイダは、1つの両側性スクリーニングマンモグラムに対する請求の代わりに、2つの一方向性スクリーニングマンモグラムを請求する。
メディケア詐欺指標
メディケア詐欺の検出には一般的な指標がいくつかあります。 あなたの習慣は：
- あなたの医療事務所は、支払い能力をチェックせずにメディケアの患者に対して、定期的に診療報酬と控除額を放棄していますか？
- あなたの医療事務所は、同様のサービスの他の人に比べて、メディケア患者の方が高い料金を請求していますか？
- あなたの医療機関は、しばしば、医師または看護師のメモなどの治療の文書を欠いていますか？
詐欺の疑いがあれば何をすべきか？
医療事務所で働いている場合は、疑わしい請求処理の検出と報告の最前線にいます。 疑わしい詐欺行為を認識し報告することは、医療業界の代表者としてのあなたの責任です。
メディケア詐欺の疑いがあると報告したい場合は、保健福祉省またはインスペクター・オフィスに連絡してください。