制度プロバイダーの統一請求書
UB-04均一請求書式は、請求書請求のために機関の提供者が使用する白紙標準請求書形式の赤いインクです。 それはMedicare and Medicaid（CMS）のためのセンターによって開発されましたが、それはすべての保険会社によって使用される標準形式になっています。
国立統一課金委員会とアメリカ病院協会は、公式のUB-04電子データセットの仕様を設計および変更しています。
彼らはUB-04マニュアルを発行しています。
誰がUB-04を使用して請求することができますか？
どの機関の提供者もUB-04を医療請求の請求に使用することができます。
- コミュニティメンタルヘルスセンター
- 包括的な外来リハビリ施設
- クリティカルアクセス病院
- 末期腎疾患施設
- 連邦認定保健所
- 組織適合性研究室
- ホームヘルス・エージェンシー
- ホスピス
- 病院
- インドの健康サービス施設
- オルガン調達機関
- 外来の理学療法サービス
- 職業療法サービス
- 音声病理サービス
- 宗教的な非医学的医療機関
- 農村部の健康診療所
- 熟練看護施設
UB-04の準備に関するヒント
フォームを正確かつ完全に記入するには、以下の項目をチェックしてください：
- 必要なデータを確認するために各保険者に確認してください。
- すべてのデータが正しいフィールドに正確かつ正確に入力されていることを確認してください。
- 入院患者と外来患者サービスのためのほとんどの指示は同じです。 特定の詳細については、統一課金ガイドを参照してください。
- 保険証に記載されているとおり、患者名を含む保険情報を入力してください。
- 必要に応じて修飾語を使用して、 正しい診断コード （ICD-9またはICD -10 ）および手順コード（CPT / HCPCS）を使用してください。
- サービスファシリティロケーションフィールドには物理アドレスのみを使用します。
- 表示されているところにNPI情報を含めることを忘れないでください。
より詳細な説明は、www.cms.govまたはwww.nubc.orgをご覧ください。
UB-04のフィールド
UB-04には、フォームロケータまたは「FL」と呼ばれる81のフィールドまたはラインがあります。 各フォームロケータは独自の目的を持っています。
- フォームロケータ1請求提供者名、住所、市町村、州、郵便番号、電話番号、ファックス番号、国番号
- フォームロケータ2課金プロバイダの名前、住所、市町村、州、郵便番号、IDがフィールド1と異なる場合
- フォームロケータ3施設の患者管理番号と診療記録番号
- 書式ロケータ4種類の請求書（TOB）これは、全国統一課金委員会のガイドラインに従って、ゼロから始まる4桁のコードです。
- フォームロケータ5あなたの施設の連邦税番号
- フォームロケータ6クレームに記載されているサービスの日付と日付をMMDDYY形式で記載する。
- フォームロケータ7 未使用
- フォームロケータ8最後、最初、MI形式の患者名
- フォームロケータ9患者の住所、市町村、州、郵便番号、国コード
- フォームロケータ10 MMDDCCYY形式の患者の生年月日
- フォームロケーター11患者の性別 - M、F、またはU
- フォームロケータ12 MMDDCCYY形式の入会日
- フォームロケータ13 00時から深夜23時までの2桁のコードを使用した入場時間
- フォームロケータ14訪問のタイプ：緊急の場合は1、緊急の場合は2、選択の場合は3、新生児の場合は4、外傷の場合は5、情報がない場合は9。
- 書式ロケータ15原点（入場源）
- フォームロケータ16 13行目と同じフォーマットでの放電時間。
- フォームロケータ17 NUBCマニュアルの2桁のコードを使用して放電状態を示します。
- 書式ロケータ 18-28 NUBCマニュアルの2桁のコードを使用して最大11回までの条件コード。
- フォームロケータ29事故状態（該当する場合）2桁の状態コード
- フォームロケータ30 未使用
- フォームロケータ31-34コードのNUBCマニュアルを使用した発生コードと日付
- フォームロケータ35-36発生スパンコードとMMDDYY形式の日付
- フォームロケータ37 未使用
- フォームロケータ38責任者の名前と住所
- 書式ロケータ39-41 NUBCのマニュアルから特殊な状況のためのバリューコードと金額
- フォームロケータ42 NUBCマニュアルの収入コード
- フォームロケータ43収益コードの説明、治験装置免除（IDE）番号、またはメディケイド薬リベートNDC（国内薬物コード）
- フォームロケータ44 HCPCS （ヘルスケア共通手続きコーディングシステム）、宿泊料金、HIPPS（健康保険予定支払システム）レートコード
- フォームロケータ45サービス日付
- フォームロケータ46サービス単位
- フォームロケータ47合計料金
- フォームロケータ48ノンカバードチャージ
- フォームロケータ49 Page_of_と作成日
- フォームロケータ50支払人の識別（a）第一次、（b）第二次、および第三次
- フォームロケータ51健康計画ID（a）主、（b）第二、および（c）第三
- 書式ロケータ52情報の公開（a）第一次、（b）第二次、および（c）第三次
- 形態ロケータ53便益の割当（a）第1次、第2次、第3次
- 書式ロケータ54事前支払い（a）第一次、（b）第二次、および（c）第三次
- 書式ロケータ55見積もり額（a）第一次、（b）第二次、および第三次
- フォームロケータ56請求提供者国家プロバイダ識別子（NPI）
- フォームロケータ57他のプロバイダID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）第三
- フォームロケータ58被保険者の名前（a）第一次、（b）第二、および第三次
- フォームロケータ59患者の関係（a）第一次、（b）第二次、および（c）第三次
- フォームロケータ60被保険者のユニークなID（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）第三
- フォームロケータ61保険グループ名（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）第三
- フォームロケータ62保険グループ番号（a）プライマリ、（b）セカンダリ、および（c）第3
- フォームロケータ63治療承認コード（a）第一次、（b）第二、および第三次
- 書式ロケータ64内部統制番号とも呼ばれる文書管理番号（a）第1、第2、第3、第3次
- フォームロケータ65被保険者の雇用主名（a）第一次、（b）第二次、および第三次
- フォームロケータ66診断コード（ICD）
- フォームロケータ67主な診断コード、その他の診断、入院時（POA）インジケータ
- フォームロケータ68 未使用
- フォームロケータ69診断コードの入力
- フォームロケータ70訪問コードの患者理由
- フォームロケータ71予定支払システム（PPS）コード
- フォームロケータ72傷害コードとPOAインジケータの外部原因
- フォームロケータ73 未使用
- フォームロケータ74その他の手続きコードと日付
- フォームロケータ75 未使用
- 書式ロケータ76出席者NPI、ID、修飾子、および名字
- フォームロケーター77手術医NPI、ID、修飾子、名字
- フォームロケータ78その他のプロバイダNPI、ID、修飾子、および名字
- フォームロケータ79その他のプロバイダNPI、ID、修飾子、名字
- フォームロケータ80備考
- フォームロケータ81分類コードと修飾子