保険会社は、コスト削減策として階層型ネットワークを導入しています
私たちの大部分は、民間健康保険プランにプロバイダネットワークがあるという考え方に慣れています。 保険会社は特定の医師や病院との契約交渉を通じてプロバイダーネットワークを構築し、ポリシー保有者は一般的にネットワーク内プロバイダーからケアを受けなければなりません（メディケイドやメディケアのような公的制度にも参加型プロバイダーがあります。多くはメディケイドを受け入れ、大多数の医師はメディケイドを受けます）。
PPOは、一般的に、患者がネットワーク外のプロバイダを見ることを可能にするが、ポケットの上限は、ネットワーク内ケアのために設定された限界よりも高くなり得る。 PPOは通常、ネットワーク外で受けたケアのために、現状の最大値を2倍にします。ただし、ネットワーク外のケアのためにPPOに無制限の上限を無制限に設定することも一般的になっています（つまり、あなたの費用のうちどれくらいの費用を支払わなければならないかについては上限がないかもしれません）。
HMOおよびEPOは、一般に、患者がネットワーク内のプロバイダを使用することを要求し、緊急でない限り、ネットワーク外のケアをまったくカバーしない。
階層型ネットワーク
Horizon Blue Cross Blue Shieldがニュージャージー州の階層型ネットワークOmnia計画を展開した2015年秋、階層型ネットワークが国民の注目を集めました。 イリノイ州のリンカーン・ヘルス（ACAで作成されたCO-OP）の土地はまた、階層型ネットワークを使用しており、他の多くの分野の個人および団体市場で利用できます。
基本的に、階層型ネットワークでは、健康保険会社は、全体的なネットワークを比較的大きく保ちながら、ほとんどのメンバーをより小さなネットワークに効果的に制限しますが、その選択はメンバー次第です。
階層化されたネットワークでは、最上位のネットワーク層にプロバイダがあると、メンバーはより低い自己勘定コストを支払うことになります。
彼らは下位のネットワーク層のプロバイダーを自由に見ることができますが、そうであれば、自費で払うことになります。
患者がネットワーク上にあるが上位の層にないプロバイダを見ることを選択した場合、ACAの現金支出限度額は依然として適用されます。 提供者が計画のネットワーク内にいる限り、年間の必須健康給付費用は、ACAが設定した限度額を超えません（2016年、1人の場合は6,850ドル、家族の場合は13,700ドル、2017年1人の場合は7,150ドル、家族の場合は14,300ドルに増加しました ）。
そして、このプランは、ネットワークの最上位層のプロバイダーから得られたサービスに同じ現金の最大額を課すことができます（ニュージャージー州のHorizon Blue Cross Blue Shieldの例 - 患者が第1層または第2のプロバイダーを使用しているかどうか、年間最大支給額は依然として同じです）。
しかし、最上位のプロバイダーを選択する患者は、ケアが受けられるたびに、現金を払わずに支払うことになります（例えば、$ 30の代わりに医者に診てもらうには$ 15の診療報酬、または$ 30ではなく医師の診察が必要です。控除および共同保険金を支払う、または2,500ドルの控除の代わりに控除不可）。 年間プランの上限を超えることのない患者にとっては、ネットワークの一番上の層に医師や病院を使うことに大きなインセンティブがあります。
階層型ネットワークは新しくない
階層化されたネットワークは新しいものではなく、ACAよりも前にあり、長い間、コストプランの上昇に対応するために健康計画が使用してきた戦略の1つです。 ホライゾンニュージャージー州のBCBSのオムニア計画は、階層型ネットワークを利用していない2015年のホライゾン計画と比較して約15％安価です。 驚くべきことではありませんが、階層型ネットワークプランの保険料が低いほど、消費者と雇用者にとって魅力的です。
ティアの決定
健康保険会社は、 さまざまな指標を使用して、どの医師および病院がどの段階に入るのかを判断できます。 一般的に、品質とコスト効率の格付けが用いられているが、最上位のプロバイダーは、健康保険会社からの払い戻し率を受け入れることに同意している。
しかし、どの医者や病院が切望された最上階で終わるかを決定するためにどのようなメトリックがキャリアを使用しているかがはっきりしないと論争が生じることがある。 ニュージャージー州では、議員が関与しており、階層型ネットワークに対応するための法律がいくつか導入され、プロバイダーがどのように層に割り当てられているかという点で透明性が高まっています。 州立病院の半数は、Horizon BCBSのOmniaネットワーク設計の下で第2層（すなわち、優先されていない層）になってしまいました。
議員や消費者主張者は、非優先階層の病院が患者の量を減らした結果、財務上の損失を被る可能性があることを懸念している（患者はポケット・コストを下げるために病院を選択するため）そして、それは、問題の病院が、通常、かなりの量の低所得者と非保険者の患者を見る「セーフティーネット」病院である場合に、これらの第2病院の近くに住む消費者を傷つける可能性がある。