電子健康記録 （EHR）により、医療従事者は、患者記録の文書化、保存、使用および共有を通じて、患者ケアを効果的に管理することができる。 臨床医は、電子健康記録の登場前に、正確な文書化方法としてSOAPフォーマットを使用しました。
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電子健康記録医療記録は、患者の病歴およびケアの体系的な文書である。 それは、通常、識別情報、健康歴、健康診断所見および請求情報を含む患者の保護された健康情報 （PHI）を含む。 典型的な医療記録には、
- 患者の人口統計
- 財務情報
- 同意書と承認書
- 治療歴
- プログレスノート
- 医師の注文と処方箋
- コンサルティング
- ラボレポート
- 放射線診断レポート
- 看護メモ
- 投薬リスト
- HIPAAプライバシーに関する慣行の通知
SOAP形式を使用する医療記録の部分は、進捗メモセクションです。 SOAPは主観的、客観的、評価、計画の略です。 従来の医療記録で使用されているように、電子形式の健康記録でもSOAP形式を使用できます。
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Sは主観的であるSは主観的である
主観的な注釈は、患者が自分の健康や治療計画の状態をどのように見ているかについての、患者のアイデアや気持ちに関するものです。 この情報は、治療計画または現在の病気に関する質問に対する患者の反応に基づいて文書化されるべきである。
主観的情報には、
- 既往歴
- 現在の病気の歴史
- 症状のレビュー
- 社会の歴史
- 家族の歴史
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客観的なもの客観的なもの
客観的な注釈は、患者のバイタルサイン、身体検査のすべての要素、患者の診察中に行われたラボ、X線、およびその他の検査の結果に関係しています。
客観的な情報には、
- 温度、血圧、脈拍、呼吸
- 一般の見かけ
- 内臓、四肢、および筋骨格の状態
- 神経学的および精神医学的条件
- 専門分野別の情報
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アセスメントのためのものアセスメントのためのもの
評価ノートは、患者の健康状態、生活習慣、または診断をもたらす主観的および客観的情報をまとめます。 評価には、臨床家の視点からの最後の訪問以来の患者の進行の概要が含まれる。
アセスメント情報には、
- 主な症状と診断
- 患者の進歩
- 差動診断
- 提示される患者および状態の基本的な説明
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計画のためのPです計画のためのPです
計画ノートは、評価ノートの結果としての行動の過程に関連する。 計画ノートには、医師が患者の治療や患者の懸念への対処のために行うべきことを医師が計画したり指示したりすることが含まれます。 これには、患者に提供される様々なサービスに対する医師の命令の文書化が含まれる。
計画情報に含まれるもの：
- ラボテスト
- 放射線サービス
- 手続き
- 紹介情報
- 処方箋またはOTC薬
- 患者教育
- その他のテスト
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SOAPを使用して医療エラーを防止する医療事務所で医療事故が発生する理由はたくさんあります。 ほとんどのプラクティスはシステムを持っているか、エラーの発生を防ぐためのシステムを持っている必要がありますが、 通信がうまくいかないことは、システムが設置されているときに医療エラーが発生する第1の理由です。 医療事務所のスタッフ、看護師、医師は、患者の事象を伝える最良の方法である文書化の重要性を理解する必要があります。
文書には、症状、診断、ケア、治療、投薬だけでなく、健康や安全に関する情報の問題とリスクがすべて、医療過誤の防止に効果的である可能性があります。 以前の間違いや患者の懸念までも記録することを忘れないでください。 すべてのエラーが回避できるわけではありませんが、情報が正確に文書化されている場合、医療従事者は不都合な医療事象が発生する前に間違いを特定し修正することができます。
不完全または不正確な患者記録および通信障害は、医療事務所およびその患者にとって重大な結果をもたらす可能性がある。 伝達されない重要な情報が悲惨な結果をもたらす可能性があります。 いくつかの事故はやむを得ないものですが、 効果的なコミュニケーションは、患者にとっての成果と医療事務所の全体的な成功につながります。