時代遅れの不正確な情報を伝播する
コピーペーストは、電子文書システムのユーザが利用できる最も便利な機能の1つです。 臨床医は、 電子カルテ（EHR）を使用して、医療遭遇の詳細を文書化する。 そのような詳細には、患者が報告している症状、身体検査、検査結果、診断、評価および治療計画が含まれる。 患者の問題が再発または慢性である場合、臨床医は、同一の問題に関する更新を繰り返しベースで文書化する必要がある。
効率を向上させるために、臨床医は、コピー・ペーストを使用して、ある記録から次の記録に文書の一部を転送することができる。
コピーペーストは忙しい臨床医にとって便利なツールですが、 EHRでは不正確で、誤解を招きやすく、潜在的に危険なエラーにつながる可能性があります。 フローシートでコピーペーストとコピーフォワードを使用する看護師についても懸念が高まっており、不正確または古い情報が引き継がれる可能性があります。 この記事では、不適切なコピー貼り付けの臨床上の落とし穴に焦点を当てます。
患者ケアに影響する古い情報
主な問題は、一度正確であった情報が、患者の現在の状態を反映するように更新されなければ、不正確になることである。 コピー貼り付けでは、情報を伝播して情報を更新するのは簡単ではありません。
例えば、病院のコースの3日目に左脚の腫脹を発症する肺炎のために入院した患者の以下の記述を考えてみる。
主治医は、脚の腫脹が深部静脈血栓症（ 血栓 ）に起因するかどうかを決定するために超音波検査を命じる。 医師のメモの最後の簡単な要約には、患者の肺炎治療の記述と以下の声明が含まれています。
"左脚が腫れた。 静脈ドプラ超音波が注文された。
その日の後、医師は超音波が陰性であることを知る。
翌日、時間を節約するために、彼女はコピー貼り付け機能を使用し、前日から同じ要約文をメモに挿入します。 しかし、彼女は超音波の結果でノートを更新するのを怠っています。
彼女は情報を更新していないので、レコードは時代遅れであり、したがって不正確です。 それは、超音波状態が「順序付けられている」と述べているが、超音波は実際に行われ、その結果は既知である。
手動で入力されるEHRの数が少なくて済み
時代遅れの不正確な医療記録は、特に、他の臨床医（専門家やコンサルタントのような）が患者の進歩を最新に保つためにノートに頼っている場合に、患者の安全に影響を及ぼす可能性があります。 不正確な情報がEHRおよび他の接続された健康情報システムにおける患者の記録全体に伝播する場合、誤差の可能性は倍増する。
この問題は、入院患者と外来患者の記録に発生する可能性があります。 2013年、クリーブランドのCase Western Reserve大学のDaryl Thornton教授は、常駐医師（訓練中）によって作成された集中治療室のノートの82％、医師（完全に訓練された）が作成したメモの74％評価と計画を含むセクションに少なくとも20％のコピーされた情報。
2017年8月には、米国医師会（JAMA）のジャーナルにも、コピー＆ペーストデータに関する状況が今まで心配されていることが示された研究が掲載されました。 カリフォルニア大学サンフランシスコ校の研究者らは、460人の臨床医が8カ月間に作成した入院進行記録を分析した。 彼らは、ノートの5分の1未満が手動で入力されたと結論付けた。 多くの場合、医師は自分のエントリーをコピーまたはインポートしました。 居住者は医学生よりも頻繁にこれらのテクニックを使用していました。前者は手動でノートのわずか10％を入力しました。
コピーペーストのもう一つの欠点は、臨床医が進行中のメモの患者の状態を分析し、要約し、伝達することにおいて、批判的思考技能を行使することを妨げることである。
コピーペーストでは、患者の状態に関する最も重要な情報を隠す一方で、余分な旧式の情報で進行状況のメモを簡単に膨らませることができます。
リスクを抑制するベストプラクティスの推奨事項
アメリカの健康情報管理協会は、「 EHRにおけるコピー/ペースト機能の使用は、組織の方針と手順、ユーザーのトレーニングと教育への参加要件、継続的なモニタリングを含む強力な技術的および管理上のコントロールがある場合にのみ許可されるべきである。 "
コピーペーストは特定の状況で効率を向上させる可能性がありますが、EHRで時代遅れの、不正確で不必要に長い文書を作成する可能性に対して、メリットを重視する必要があります。
患者の安全性と音質を高めるために、さまざまな戦略が提案されています。 たとえば、現在の病院や機関のポリシーに沿って、コピーされたコンテンツとインポートされたコンテンツを明確に識別できるようにし、元の著者、エントリの時刻と日付を明記する必要があります。 また、最終的な著者は、署名された文書のすべての内容に責任があることを認識する必要があります。 これは、臨床医が細心の注意を更新してレビューするよう促すはずです。 多くの大規模な医療機関では、学生がメモをコピーすることを禁止または制限しています。
一般に、従業員の教育と注意書きの注意深い監視が必要な、思慮深く測定されたアプローチが好まれています。
>出典：
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