含まれるもの
医療記録は、患者の病歴およびケアの体系的な文書である。 それは、通常、識別情報、健康歴、健康診断所見および請求情報を含む患者の健康情報（PHI）を含む。
医療記録は伝統的に紙の形で保存され、タブをタブで区切りました。 印刷されたレポートが生成されると、それらは正しいタブに移動されました。 電子患者記録の出現に伴って、これらのセクションはまだ見つかるかもしれないが、電子記録内のタブまたはメニューとして見つかる可能性がある。
患者の人口統計
フェイスシート、 登録用紙 ：
- 患者名
- 住所と電話番号（自宅と携帯）
- 電子メールアドレス
- 性別、年齢、誕生日、人種（民族性）
- 職業と雇用主の氏名、住所、電話番号
- 配偶者の名前と連絡先
- 緊急連絡先情報の場合
財務情報
- 保険者名、住所、電話番号
- 加入者名
- 規約の番号
- 責任者名、住所、電話番号
- 責任当事者の雇用主、職業、および雇用主の電話番号
- 被保険者との患者関係
同意書と承認書
治療の同意 ：日常的な医療処置を超えている治療コースの場合、医師は可能な限り多くの情報を開示して、患者が自分のケアに関する情報に基づいた決定を下せるようにする必要があります。 この情報には、
- 診断と回復のチャンス
- 推奨される治療コース
- 治療に伴うリスクと利益
- 治療を受けない場合のリスク
- 治療を受けた場合の成功確率
- 回復の課題と時間
給付の譲渡：患者または保証人は、受け取った治療のために医師、医療慣行または病院に直接支払いを健康保険会社に許可する。
情報の公開：保護された健康情報を公開するための有効な許可は、
- 運転免許証などの身元確認。
- 使用または開示される情報の説明。
- 情報の開示を許可された個人または組織の名前。
- 情報を開示する個人または組織の名前。
- 情報の公開を許可された者の署名。
治療歴
- 主な苦情
- 病気の歴史
- バイタルサイン
- 身体検査
- 手術歴
- 産科の歴史
- 医療アレルギー
- 家族の歴史
- 予防接種歴
- 運動、食事、アルコール摂取、喫煙、薬物使用/乱用などの習慣
- 発生の歴史
進歩のノート
進行記録には、患者の治療中の新しい情報や変更が含まれています。 彼らは患者の治療チームの全員によって書かれています。 進行状況ノートに含まれる情報の一部は次のとおりです。
- 患者の身体的および精神的状態の観察
- 患者の状態の突然の変化
- 特定の間隔でのバイタルサイン
- 食物摂取
- 膀胱機能と腸機能
医師の注文と処方箋
治療チームの他のメンバーへの指示を含む検査、処置または手術を受けるための患者に対する医師の命令。
患者用家庭用医薬品および医療用品の処方箋。
コンサルティング
医師からの所見と意見。
ラボレポート
ラボテストの結果の記録
放射線診断レポート
放射線検査による所見の記録。
看護メモ
看護師の注意には医師から別の書類が含まれています：
- 患者の評価
- プロセス
- 介入
- 評価
投薬リスト
用量、摂取方法、およびスケジュールを含む処方薬および非処方薬。
HIPAAプライバシーに関する慣行の通知
この通知は、 HIPAAプライバシー規則の要求に従い 、患者に保護された健康情報（PHI）に関連するため、プライバシー権について通知を受ける権利を患者に与えます。
各診療所は、個人の健康情報をプライベートかつ安全に保つための連邦法により、患者に対して責任を負います。 患者の保護された健康情報が許可なしに開示された場合、HIPAAのプライバシールール違反とみなされます。 ほとんどのプライバシー侵害は、悪質な意図によるものではなく、組織の偶発的または過失によるものです。
- ポリシーと手順の策定、内部監査、コンティンジェンシー・プランなどの正式なセキュリティ管理プロセスを開発し、医療事務所スタッフのコンプライアンスを確保する。
- アクセス許可、機器管理、訪問者の確認に関するポリシーを作成する。
- PHIを保護するために医療機関がどのように役立つかについての説明（例えば、コンピュータを無人で放置する前にコンピュータからログオフするなど）についての説明を含む文書を作成し、提供する。
- パスワードとピン番号を含む固有のユーザー識別を確立します。