健康保険に加入していれば、会社が支払うことのない状況が発生することは間違いありません 。 彼らは、 ほとんどの請求の全額を否定するかもしれない。 あなたはあなたの医学的主張を覆すために彼らの拒否を受け入れなければなりませんか？ いいえ、実際にあなたができることがあります。 助けてくれる12のヒントがあります。
あなたが受け取った最初の「いいえ」が最終的であると仮定しないでください。
すべての保険金請求の約10％が不当に拒否されています。
同時に、保険請求を行っている人の1％未満が、保険金請求が拒否されたときに保険者に質問することさえあります。 彼らのケースに賛成する保険契約者の大半は、ケースを獲得するか、または和解を改善するかのどちらかです。 したがって、メッセージは明らかです：あなたの主張が拒否された場合、あなたはその決定に上訴する必要があります。
2.書面による説明を主張する。
ほとんどの州法では、保険会社はクレーム拒否の書面による説明を要求しています。 遵守しないことは、保険者による違法行為を構成する可能性がある。 あなたの主張が拒否された場合は、必ず書面による説明を求めてください。
3.クレームが合法的に拒否されたかどうかを慎重に確認してください。
あなたの保険会社は、あなたがそれを理解する方法とは違ってあなたのポリシーの条項を解釈しているかもしれません。 公正さの感覚と、ポリシーがカバーすると期待するものを尊重してください。 判決が公正と認められない場合、そうでない可能性が高い。
最低限、請求が拒否された場合は、保険会社に連絡して拒否の詳細な説明を求める必要があります。
4.拒否の理由としてファイリング・エラーを受け入れないでください。
クレームを提出するための保険者の指示に常に従ってください。 しかし、フォームに正しく記入しなかった場合、またはクレームを提出する締め切りが間に合わなかった場合は、月が遅くても保険会社は支払いを拒否できません。
あなたが有効な請求を行った場合、会社はあなたの過ちにより損害を受けたことを示すか、遅れて適切な調査を行うことができなくなります。 これはまれな状況であり、ほとんどの場合、拒否または拒否は合法ではありません。
5.あなたの主張を支持するためにあなた自身の研究を行います。
あなたの保険会社があなたのケアのために期待していたよりも少ない金額を支払った場合、あなたの地域の他の医師が同じケアを受けているかチェックしてください。 他の医師があなたよりも多くの料金を請求する場合は、支払いに挑戦してください。
6.あなたの保険代理店またはグループポリシー管理者に職場でサポートを依頼してください。
あなたがあなたの保険を購入した代理店、またはあなたの職場であなたの福利管理者は、あなたの利益を保護するカバレッジを確保する義務があります。 請求の拒否に異議を唱える際にサポートに連絡してください。
7.保険会社に直接連絡してください。
保険代理店または保険金請求管理者が30日以内に問題の解決に役立たない場合は、保険会社にご連絡ください。 礼儀正しく持続して、企業のはしごを上ってください。 あなたが話しているすべての人の名前や位置など、すべての電話の詳細な記録を必ず作成してください。 通話をリストする電話料金を保存します。 会話の理解を示す簡潔な手紙を添えて各コールにフォローアップを行い、30日以内に書面による返答を依頼してください。
電話がかかっていない場合は書面で苦情を言います。
あなたの主張を否定した人から始め、その人の上司に書いてください。 あなたのポリシー番号、すべての関連書類、請求書、および補足文書のコピー、および問題の明確かつ簡潔な説明を含めてください。 あなたは、保険者が3週間以内に書面で応答するように要求する必要があります。 すべての連絡文書のコピーを保管してください。 書留郵便で送付し、領収書のコピーを保管してください。 あなたの主張の否定がどのような否定的な効果をもたらしているのかを説明してください。 礼儀正しく無気力の言葉を使い、失礼や悲しみの言葉を避けてください。
9.フォローアップ手紙を書く。
回答がない場合は、保険会社の消費者苦情または顧客サービス部門と社長に元の手紙を添付したフォローアップ手紙を送付してください。 ほとんどの州では、手紙に対する速やかな対応の失敗は、不公平な保険行為である。
10.外出先に登録します。
必要に応じて、外からの助けを借りて圧力を加える必要があります。 外部リソースには以下のものがあります。
- あなたの州の保険局。 これらの部署は無料です。 これらの部署の数は州ごとに異なる場合があります。 たとえば、カリフォルニア州、ニューヨーク州、イリノイ州など強力な部署を持つ州では、あなたの紛争を仲介します。
- プロの仲裁人
- 弁護士
11.医師の支援を得る。
医師の主張を支持することができれば、主張に挑戦するチャンスが増えます。
12.違反を探します。
カバレッジが低下したためにクレームが拒否された場合は、そのカバレッジの削減について通知されたかどうかを判断してください。 あなたがそうでなかったら、あなたはあなたの保険金の減少を患者に通知することが法律に違反しているので、あなたの請求を勝ち取る良いチャンスがあります。
からの言葉
あなたが受けるべき健康管理範囲と払い戻しを手に入れるための情報とサポートを手助けできる他のリソースがあります。 これらのグループに連絡して、より多くの支援を受けることができます。
品質ヘルスケアのための消費者連合
1275 K St. NW、Ste。 602
ワシントンDC 20005
電話：202-789-3606
ウェブサイト：http://www.consumers.org
品質管理のための消費者
1750 Ocean Park Ave.、Ste。 200
Santa Monica、CA 90405
電話：310-392-0522
ウェブサイト：http://www.consumerwatchdog.org
追加情報については、William M. Shernoffによる「Back＆Win - あなたのHMOと健康保険の支払い方法」の書籍を読むこともできます。
>出典：
> Lankford、Kimberly。 "保険会社があなたの請求を支払う方法" Kiplingerが報告します。 2012年4月30日
>アビツール、オルリー。 「健康保険請求を拒否する6つの方法」 コンシューマーレポート。 2014年12月