健康保険の請求拒否の背景にある理由を理解する
あなたの医者が検査、投薬、または処置を勧め、あなたの健康保険がそれを支払うことがないとき、恐ろしいことがあります。 あなたの健康計画がカバーする代替のテスト、投薬、または手順がある場合、この状況はちょっとした迷惑に過ぎません。 しかし、テスト、投薬、または処置が機能する唯一のものであれば、その状況は人命を脅かす可能性があります。
この請求または事前承認 拒否があなたに起こるとき、それは怒っていることが一般的であり、否認と戦いたいと思う。 しかし、あなたがこの戦いにあなたのエネルギーを費やす前に、まず何が起こったのか、あなたの健康計画が支払われない理由を正確に知っていることを確認してください。
あなたの事前承認申請の拒否または拒否の原因を調査しながら、特定の医療問題の治療基準や、あなたの健康保険会社が「考える」方法について貴重な洞察を得るでしょう。あなたの健康保険会社との戦いが必要になった場合、より有能な戦士です。
あなたの健康保険がケアのために支払わない理由あなたの医者はあなたに必要と言います
1.必要なのは、あなたの健康計画の対象となる利益ではありません。
あなたの健康計画があなたの主張を拒否したり、この理由であなたの事前承認申請を拒否した場合、基本的にあなたのポリシーは状況に関係なくその検査、治療、または薬物をカバーしていないと言います。
あなたの保険会社は、あなたの保険契約がどのような利益を提供し、何がカバーされていないのかを正確に知るべきですが、保険会社が間違っていることもあります 。 ポリシーを注意深くチェックしてください。 あなたの健康保険があなたの仕事を通じて行われている場合、従業員福利厚生事務所に確認して、あなたの健康保険に記載されているサービスが実際に適用されているかどうかを調べてください。
米国では、小グループと個人の健康計画は今や健康上の利点をカバーしなければならないが、大規模なグループの雇用者ベースの計画と壮大な計画は、この同じ範囲を提供する必要はない。
あなたのポリシーにあなたが実際に持っていると言われている保険範囲の恩恵が否定されていると感じる場合は、あなたの健康計画の小冊子の概要に従ってください。 また、あなたの保険範囲が仕事に基づいている場合は、従業員給付オフィスの助けを借りて、あなたの保険が仕事に基づいていない場合はあなたの州の保険コミッショナーに加入してください。
2.健康保険の適用範囲がネットワーク内プロバイダーに限定されている場合は、ネットワーク外プロバイダーからケアを受けます。
ごくわずかな例外を除いて、 HMOまたはEPOをお持ちの場合、健康保険プランと契約を結んでいるネットワーク内プロバイダーのみが対象となります。 ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、健康保険は支払われません。
事前認可を依頼していて、選択したプロバイダのために事前認可リクエストが拒否された場合は、ネットワーク外プロバイダではなく、ネットワーク内プロバイダを使用してリクエストを再送信することができます。
しかし、既に病気を受けていて、あなたがネットワーク外に出てしまったためにあなたの健康保険プランがあなたの請求を支払うことがないなら、あなたの手にはより難しい戦いがあります。
ネットワーク内プロバイダーがその特定のサービスを提供できなかったので、ネットワーク外に出なければならない場合は、成功する可能性があります。 緊急事態であることを示すことができ、必要なケアを提供できる最も近いプロバイダに行った場合、成功する可能性もあります。
あなたの健康計画は、検査、治療または薬物が医学的に必要であるとは考えていません。
あなたのクレームまたは事前承認の要求が医学的必然性の否定を受けた場合、医師が推奨したケアを本当に必要としないと考えるので、あなたの健康保険が支払わないように聞こえます。 これはあなたの健康計画が実際に言っているものかもしれませんが、そうでないかもしれません。
医学的必然性の否定には、あなたの健康計画が、ケアが不要であると考えることを意味するものではありません 。 あなたの医学的必然性の否定が何を意味するのかを理解するためには、掘り起こす必要があります。 この掘り出し物は、あなたのアプローチをちょっと変えれば、あなたの事前承認リクエストが承認されるか、クレームが支払われるまでの道のりを示すかもしれません。
「なぜ私の健康計画は、必要なケアは必要ではないと言っているのですか？
4.あなたの健康計画は、あなたを恩恵を受けたメンバー、およびその他の混乱として認識しません。
この種のシナリオは、ほとんどの人が想像するよりも一般的です。 今日の複雑なヘルスケアシステムでは、あなたの保険範囲に関する情報は、雇用主、保険ブローカー、または健康保険会社からあなたの健康計画に正しく流れなければなりません。 たとえ途中で不具合や遅延があったとしても、あなたが実際に行っても健康保険がないように見えることがあります。
これらの同じ行に沿って、健康保険会社は、あなたの検査、治療、または薬物がカバーされるかどうかについての決定を医療管理会社に委託することが一般的です。 この場合、カバレッジに関する情報は、あなたの健康計画から医療管理契約者に正しく流れなければなりません。 同様に、あなたの医療状況に関する情報は、医師の診察室から健康計画または医療管理契約者に正しく流れなければなりません。 この情報の流れに欠陥があると、クレームの拒否や事前承認のリクエストが拒否される可能性があります。
良いニュースは、これらのクレームの拒否または事前承認の拒否は、問題の内容を正確に理解すれば、逆転するのが比較的簡単だということです。 詳細については、「 どのように愚かなミックスアップが健康保険の請求を否定するか 」を参照してください。
5.あなたの入院滞在は、入院患者と観察患者の間で誤って分類されていました。
メディケアまたは健康保険制度が入院料金の支払いを拒否している場合は、実際に介護を必要としているかどうかについての意見の相違ではなく、入院の正しい状況に関する意見の不一致が原因かもしれません。 患者が病院に入院すると、複雑な規則とガイドラインに従って、 観察状態または入院状態に割り当てられます。
病院や入院中の医師は、入院患者の状態を認めなければならないと信じているのが一般的です。 あなたが間違った身分を認められた場合、あなたの健康保険プランまたはメディケアは、病院が提供したケアを必要とすることに保険者が同意したとしても、入院全体の支払いを拒否することがあります。 それは技術的なファウルのようなものです。
この観察と入院患者ステータスの問題の詳細については、「入院状態で入院しましたか？ あなたはもっとお金を払うよ 」