承認とは、 保険会社による医療サービスの承認であり、通常、サービスが提供される前に行われます。
承認を得るための手順
- 患者の手続きが予定されるとすぐに、保険確認プロセスが開始されます。
- 保険会社が手続きの承認を必要とする場合は、直ちに医師の診察を受け、承認が得られているかどうかを確認してください。
- 医師の事務所が認可を取得している場合は、認可番号を取得します。 保有していない場合は、保険会社の担当部門に連絡して認証番号を入手してください。 彼らの情報があなたの記録と一致することを確認することも良い考えです。
- 医師の事務所が認可を得ていない場合は、患者が手続きを取る前に取得しなければならないことを丁寧に知らせる。 通常、医師はこの要求に非常に遵守しています。 彼らは、患者が最良のケアを受けることを望んでおり、手術を受けることができないようにするために何もしません。
- 常に保険会社にフォローアップしてください。 可能であれば、承認された認証のファクシミリに記録を依頼してください。 後で必要になるかもしれません。
- 手続きが変更されたり、直前に何かが追加された場合は、できるだけ早く保険会社に連絡して、変更を承認に追加してください。 一部の保険会社では、変更に対する承認のためにわずか24時間の通知が可能です。
承認に必要な情報
事前の承認要求には、通常、次のような医学的必要性を証明する情報が必要です。
- 過去の病歴または医療記録
- 手順をサポートする条件、症状、および診断
- 病気、病気または症状が発生した開始日
- 以前の手順（ラボ、X線、手術など）の結果は、
- 適用される場合、前処理方法
- 詳細な医師の進行状況ノート
承認に関する質問
1.サービスを受ける前に認可を取得することは、手続きが対象となることを意味するか？
いいえ、許可は、サービスがカバーされていることを保証するものではありません。 クレームが保険者に提出されたら、いくつかの要素を考慮に入れることができます。 患者の適格性、医療上の必要性、保険者が「対象となるサービス」をどのように定義しているかによって、請求が支払われるか拒否されるかが決まります。 特定の除外が適用される場合があります。
2. 事前承認が 必要な サービスまたは手続きの種類は何 ですか？
非緊急関連ではないと考えられる多くのサービスは、事前の承認が必要な場合があります。 ほとんどの保険加入者にとって、超音波、 CATスキャン 、 MRIなどの高価な放射線サービスの事前承認が必要です。 特定の外科手術や入院も事前承認が必要な場合があります。したがって、サービスが提供される前にこの情報を確認することが重要です。
3.承認が得られなければ、請求は拒否されますか？
事前承認を必要とする患者に提供されるサービスは、2つの場合を除いて保険者によって拒否される可能性が高い。
サービスが拒否されない理由の1つは、レンダリングされたサービスが医療上の緊急事態とみなされる場合です。 第2の理由は、サービス提供者が保険加入者のガイドラインに応じてサービスを受けた後、24時間から72時間以内にプロバイダが再承認を取得しようとした場合です。 一部の保険加入者はこの利益を提供しないかもしれません。
4.クレームが承認されなかった場合に拒否された場合、患者は請求されますか？
保険会社とのほとんどの患者の合意によると、事前の認可が必要な時を知ることは患者の責任であり、取得するためにはプロバイダの慈悲にかかっています。
ただし、保険会社に連絡して承認を受ける必要があります。 プロバイダーが適切な承認を得られなかった場合、ベストプラクティスはプロバイダーが患者に支払うよりもむしろその費用を吸収すべきであることを示しています。