保険会社は、医療費をチェックしておくための事前承認を使用しています
事前の承認は、あなたの医師が特定の投薬を処方する前に 、または特定の手術を行う前に 、あなたのヘルスケア提供者からの承認を得るための要件です。 この事前の承認がなければ、あなたの健康保険プロバイダーはあなたの投薬や手術の補償を提供したり、支払ったりすることはできません。
なぜ健康保険会社に事前承認が必要なのですか？
健康保険会社が事前の承認を必要とする理由はいくつかあります。 あなたの健康保険会社は、医療費をチェックするための手段として、事前の認可要件を使用しています。 それは確かにしたい：
- あなたが要請しているサービスや薬物は本当に医学的に必要です。
- サービスまたは薬はあなたが扱っている医療問題の最新の推奨事項に従います。
- この薬は、あなたの状態で利用可能な最も経済的な治療法です。 例えば、薬剤C（安い）と薬剤E（高価）はどちらもあなたの状態を治療します。 医師がDrug Eを処方する場合、あなたの健康計画はDrug Cがなぜうまくいかないのかを知りたいかもしれません。 ドラッグEがより良い選択肢であることを示すことができれば、事前承認されている可能性があります。 より安いDrug CよりDrug Eが選択された医学的理由がない場合、あなたの健康計画はDrug Eの許可を拒否することがあります。
- サービスは重複していません。 これは、複数の専門家があなたのケアに関与している場合の懸念事項です。 例えば、肺の医師は胸部CTスキャンを命じることができます。ただ2週間前に、あなたのがん専門医が胸部CTを発注したことを認識していません。 この場合、2週間前にスキャンしたことが肺医師に確認され、追加のスキャンが必要であると確信するまで、保険者は2回目のスキャンを事前承認しません。
- 進行中または再発するサービスが実際にあなたを助けています。 例えば、3ヶ月間理学療法を受けていて、さらに3ヶ月間の認可を求めているのであれば、理学療法は実際に助けていますか？ あなたが遅く、測定可能な進歩をしているならば、追加の3ヶ月はあらかじめ認可されているかもしれません。 あなたが何か進歩を遂げていない場合や、PTが実際に気分を悪くしている場合、あなたの健康計画は、医師と話すまで、PTセッションをもう3ヶ月PTがお手伝いします。
事実上、事前承認要件は、 保健医療を配給する方法です。 あなたの健康保険プランは、高価な薬物やサービスへのアクセス料を支払っています。これらの薬物やサービスを受ける唯一の人は、その薬物やサービスが適切な人です。
ACA（Obamacare）と事前承認
2010年に法律が施行され、トランプの管理下での廃止と置き換えに対応する手頃な価格のケア法は、主に、費用を管理し、患者が効果的な治療を受けられるようにするための事前の許可を引き続き使用することを可能にします。
しかし、 祖父母ではない健康計画がOB-GYNを見るための事前承認を要求することを禁止し、患者が自分のプライマリケア医（小児科医やOB-GYNを含む）を選ぶことを認めている。
また、医療機関は、ネットワーク外の病院での緊急ケアのための事前承認を保健計画に要求していません。
Louise Norrisによって更新されました。
>出典：
>メディケアおよびメディケイド・サービスのセンター。 消費者情報および保険監督センター。 手頃な価格のケア法の新しい患者の権利条項。