健康保険会社は、医学的に必要であると定義したり決定した健康関連のサービスにのみ適用されます。 例えば、メディケアは、 医学的に必要なものを「あなたの病状の診断や治療に必要な医療や医療の基準に合致するもの」と定義しています。
医療上の必要性は、あなたの健康計画や、あなたの健康状態や診断された医学的問題の治療にあなたの治療、検査、または処置が必要であるという決定を意味します。
ほとんどの健康計画は、医学的に必要ではないと考えられる医療サービスに支払うことはありません。 最も一般的な例は、顔のしわやおしゃぶり手術を減らすための（ ボトックスなどの）薬剤の注射などの化粧処置である。 多くの健康保険会社は、実験的であると判断された手順、または実証されていない手順をカバーしません。
マリファナの医学的使用
医療上の理由からマリファナを使用することは、著しい「医学的必要性」のケースです。 大麻は、一般的な鎮痛剤がうまく機能していない様々な状態、通常は神経障害性の疼痛管理に効果的であることが、被験者によって広く報告されている有効成分を含む植物である。
医療用マリファナは、1996年にカリフォルニア州の命題215が成立し、州法のもとで最初に合法となった。2017年11月までに、カナビスの医学的使用を合法化した州は29州であった。
しかし、規制物質法に基づくSchedule Iの薬物として、マリファナは連邦法の下では違法です。 スケジュールⅠの薬物は、薬物執行当局によって「現在受け入れられている医療利用がなく、濫用の可能性が高い」と定義されている。 興味深いことに、コカインとメタンフェタミンは、いずれもスケジュールIIの薬物として分類され、「許容可能な医療上の使用および薬物の乱用または依存性の可能性」を分類するために、DEAのシステムで1ラング下回っている。
マリファナはFDAの承認も得られていない。その理由の一つは、Schedule 1の分類が、FDAが安全性と有効性を決定するための適切な試験を行うことを困難にしたためである。 過去40年間に、マリファナのスケジュール1の分類を変更する提案が繰り返し行われていたが、最近2016年8月にDEAは分類の変更を拒否した。
しかし、DEAは、研究目的でマリファナを栽培するDEA認可施設の数を増やすことに同意した。 以前は、ミシシッピ大学ではただ1つしかなかったが、DEAは、承認された追加のサプライヤーは、FDA認定の研究者に「より多様で強力なマリファナの供給」を提供することができると指摘した。
しかし、当面は、マリファナがSchedule Iの薬物（「現在受け入れられている医療用途」なし）、連邦法に基づく違法性、およびFDAの承認がないため、医療保険プランは医療用マリファナをカバーしておらず、医師が医学的に必要と判断するかどうかに関わらず、州法が合法であるとみなすかどうかは関係ありません。
あなたの健康計画で確認する
あなたまたはあなたの医師が医学的に必要と定義したものは、あなたの健康計画のカバレッジルールと一致しないことがあることを覚えておくことが重要です。
プロシージャ、特に潜在的に高価なプロシージャを使用する前に、有効なハンドブックを確認して、プロシージャが適用されていることを確認してください。 不明な場合は、保健計画のカスタマーサービス担当者に連絡してください。
上訴する権利を理解する
保健計画には、事前承認申請が拒否されたときに患者とその医師がアピールできるプロセス（手頃な価格のケア法でより堅牢に作成されたプロセス）があります。 アピールが成功するという保証はありませんが、ACAは、あなたの健康保険会社の内部審査プロセスを通じたアピールがうまくいかない場合、外部レビューに対するあなたの権利を保証します。
>出典：
> BallotPedia、California Proposition 215、The Medical Marijuana Initiative（1996）。
> Patient Advocate Foundation、 保険控訴手続をナビゲートする患者ガイド 。
米国Drug Enforcement Administration、DEA、マリファナおよびインダストリーヘンプに関する行動を発表 2016年8月11日
>米国薬物執行管理、薬物スケジュール。