健康保険がER訪問をカバーするのを拒否したとき
テーブルソーで指を切っただけの場合は、緊急治療室が次の停留所になるはずです。 しかし、すべての緊急事態がそれほど明確なものではない。
緊急事態室は医療処置を受けるのに最も高価な場所であるため、非緊急事態が発生した場合には、保険会社は緊急介護センターやプライマリケア提供者のオフィスなど、他の低コストの会場を利用するようにします。
患者がER以外の施設を利用する場合、保険者にとってはコストがかかりません。そのことは、全員の医療費を削減し、保険料を削減することにつながります。 しかし、生命または手足を脅かす状況の場合、緊急治療室は、特定の状況を適切に処理するために適切に装備されている唯一の場所である可能性が高い。
ほとんどの人が救急医療で訓練されていないという難点があります。したがって、医療状況の重大さについて疑問がある場合は、慎重に誤っている（つまり救急室に行く）のが一般的に最も賢明な解決策のようです。
Anthemが新しいERルールで論争を起こす
ほとんどの場合、保険会社は緊急治療室への出張料金を支払います。 しかし、Anthemは、ジョージア州、インディアナ州、ミズーリ州、ケンタッキー州（2017年7月1日発効）の新たなルールで、患者の診察の費用を患者の次回の緊急事態ではないと判断した場合、すべて。
ボクサーによって描かれた患者は、ケンタッキーの救急室に腹痛と熱を衰弱させて行った。 彼女の母親、元看護師は、症状が虫垂炎と関連しているので、彼女は緊急治療室に行くように勧めていた。これは医療緊急事態とみなされている。 しかし、代わりに卵巣嚢胞があったことが判明しました。これは、ERで医療が提供された後にのみ特定されたものです。
Anthemは、非救急医療のために救急室を使用していたため、彼女の主張は否定されたと言って、彼女に1万2000ドル以上の法案を送った。 患者は、ER医師が彼女を診断するまで、彼女の痛みが緊急ではなかったことを知る方法がないことに気付き、訴えた。 最終的に、彼女の2度目のアピール後（患者がVoxで話を話した後）、Anthemは法案を支払った。
ER法案はしばしば頭痛を引き起こす
アンセムの新しい規則は、これらの4つの州の他の多くの患者に影響を与えそうです。 しかし、ERへの旅行によって引き起こされた驚くべき医療法案は新しいものではない。
一部の州では、メディケイド加入者には同様の規則があり、緊急室を非緊急時に使用する場合にはより高い診療報酬が支払われます（ただし、メディケイドの規則に従えば、ERで提供されるケアの費用と比較して
また、ACAは、ネットワーク外の緊急時ケアをカバーするために祖父母以外の健康計画を必要としているにもかかわらず、保険プランのネットワークの外にあるERで自分自身が不注意に自分を見つけた場合、ネットワーク。
これらの主張は長い間精査の対象となっており、保険会社は、ネットワーク外のER請求書を支払う前に、ケアが緊急事態であることを確認するために二重チェックを行っている。
保険会社がネットワーク内にあるかのように保険金を支払ったとしても、ネットワーク外のERは、ERが保険会社と契約を結んでいないので、保険者の支払いを全額支払う義務を負うことはなく、保険者が支払った後に残された法案の部分を患者に請求する。 それがネットワーク内の施設であった場合、ERは保険者との契約条項の下で法案の一部を書き留めなければならない。 しかし、ネットワーク外設備の要件はありません。
救急医療の本質は、そうでなければかなり簡単な保険フープを通じて患者がジャンプすることを困難にする。
緊急事態以外の状況では、人々は定期的に保険会社に電話して、事前承認について質問したり、プライマリケア医または看護師のホットラインにチェックをして、どのケアが推奨されているかを確認します。 しかし、緊急時（患者の視点から緊急事態が発生しているような場合）には、そのことが見過ごされる可能性があります。
そして、ほとんどの場合、それはそうなるはずです。 あなたの配偶者が脳卒中を起こしている場合、あなたは保険会社に電話することについて心配するつもりはありません。あなたは911に電話するか、できるだけ早くERに着くはずです。
しかし、後で保険会社が緊急事態ではないと判断したため、消費者がER請求書を拒否する保険会社についての話を聞くと、それはわかりやすいものです。 Voxの記事の患者は、彼女がER法案とAnthemの主張を否定した後、将来的には「プライマリケアに行き、彼らは救急車に行かなければならない救急室へ。
あなたのポリシーを理解する - 緊急の前に
あなたの健康保険制度がどのように機能しているかを知っているほど、あなたはあなたのカバレッジを使用する必要がある状況になることがよりよく準備されます。 だから、最初のステップは慎重にあなたのポリシーを読んで理解することです。 人々はそれを使用する必要があるまで、引き出しにそれを貼り付け、忘れる傾向がありますが、緊急時にはその時間がありません。 だから、あなたが医療の差し迫った必要性に直面していないときは、あなたのポリシーに着席し、あなたが理解していることを確認してください：
- あなたの計画の控除可能額と現金支出 費用 、およびER訪問に適用される任意の本人負担額 （一部のポリシーでは、ERを介して病院に入院した場合、本人負担となることはありません。あなたの控除額 - これはあなたが事前に理解しておきたいものですので、あなたの保険会社に電話し、あなたの計画の仕組みが分からない場合は質問してください）。
- あなたのプランがアウトオブネットワークのケアをカバーしているかどうか、そうであれば、アウトオブネットワークのケアのためのコスト上限があるかどうか。 さらに、あなたのエリアに複数のERがある場合は、緊急時に心配しておきたいことではないので、計画のネットワークにあるものとそうでないものを判断したいと思うでしょう。
- あなたの計画に、ERの緊急でない使用に対する要求拒否をもたらす規則があるかどうか。 その場合は、保険会社の緊急対非緊急の定義を理解してください。 ガイドラインが明確でない場合は、保険業者に相談して、さまざまな状況で利用すべき施設のタイプについて、あなたが期待していることを理解できるようにしてください（Anthemは送った手紙のガイドラインを概説しています）ジョージア州、インディアナ州、ミズーリ州、ケンタッキー州の新しい規則が発効した2017年のメンバーへ）
- ER訪問に起因するその後の医療手続きの事前承認に関して、保険者の要件は何か。
予期せぬER請求書を取得した場合はどうすればよいですか？
ERへの訪問後に予想を超える請求書を受け取った場合は、保険会社に連絡して、請求書のすべてを理解するようにしてください。 それはネットワーク外ERからの残高請求ですか？ または、あなたの保険会社があなたの状況を緊急ではないと判断したため、請求拒否ですか？ 前者ははるかに一般的な傾向がありますが、残念なことに、患者が頼りにならない状況もあります。
あなたがネットワーク外のERから残高請求書を受け取った場合（つまり、保険者が請求の一部を支払ったがERの残りの部分に対してERが請求されていて、あなたの保険会社と契約を結んでいない）、あなたがやりたいことがいくつかあります：
- 州の保険部門に連絡して、緊急時の残高請求に対処する消費者保護法または規制が州内にあるかどうかを確認してください。 ネットワーク外のプロバイダからの残高請求を防止する連邦規制はありませんが、 一部の州ではこの問題に対処しています 。
- あなたの国ができることが何もない場合は、ネットワーク外のERに直接連絡して、彼らがあなたと交渉するかどうかを見てください。 彼らは完全な支払いとして少額を受け入れることを喜んでいるかもしれません。
保険会社があなたの状況が緊急事態ではないと判断したために保険金請求が却下されたという通知を受け取った場合（そして、実際には緊急事態であると信じています。緊急時）には、控訴手続きの面でより多くの余裕があります。
- あなたの計画が荒れ果てていない場合、ACAは内部控訴手続きの権利を保証し、保険者があなたの請求を否定する場合は、独立した第三者による外部のレビューにアクセスすることもできます（ここでは、プロセスが動作する）。
- あなたは、保険会社との内部控訴手続きを開始し、州の保険部門に連絡して、彼らにあなたのためのガイダンスがあるかどうかを調べることから始めることができます。
- あなたが話している人の名前や、保険会社から受け取った連絡など、訴訟手続き中に何が起こるのかを記録しておきます。 また、あなたの状況がERへの旅行を正当化することを証明するために、保険会社に追加情報を提出する必要があるかもしれないので、病院をループ状に保つことも望みます。
- 内外の控訴がうまくいかない場合は、病院でその状況に対処したいと考えています。 彼らは、彼らの請求書を減らすか、管理しやすい支払い計画を立てようとしているかもしれません。
Surprise ER Billsに関する論争
ジョージア州、インディアナ州、ミズーリ州、ケンタッキー州のアンセムの新しいERガイドラインのニュースは、患者と消費者主張者からの抗議を受けた。 米国救急医科大学は、システムの欠陥を明らかにするために作成されたビデオをプッシュバックして、何らかの状況が単にテストを実行することなく評価できない場合に、何が緊急ではないかを理解するようにしました。
Anthemは、彼らのアプローチがすでに契約書にあった言語に基づいており、「慎重な一般人」の基準が常に使用されていたが、現在強制されていると述べている（すなわち、 "賢明な人物"緊急です）。 しかし明らかに、これは議論の余地のある動きです。 患者、医療提供者、消費者主張者は、このプラクティスがより多くの保険会社に広がることを心配し、患者をERで治療するかどうかについて決断を下す（非常に不適切な時期に）、結果として健康状態が悪化する可能性があります。 しかし、アンセム、そしておそらく他の保険会社は、健康保険のコストを手当てすることに重点を置いています。事実上すべての人が同意する必要がありますが、達成する方法はほとんどありません。
ERの遡及的に決定された非緊急時の使用に対するクレーム拒否は混乱と懸念を生み出しているが、ER訪問後の驚くべき医療費の問題は、Anthemの新しい方針にはるかに先行する問題である。 いくつかのケースでは、個々の州が問題に取り組むために取り組んでいるが、それは国の多くの地域で依然として問題である。
患者や消費者の擁護者の視点から見ると、解決策ははっきりと見えるものの、すべてのステークホルダーを乗り切ることは難しいです。 当分の間、消費者はERの訪問後に予期せぬ請求書を見つけた場合、報道の仕組みや控訴権の内容についてできる限り理解する必要があります。
>出典：
>アメリカ救急医科大学。 緊急の医師が新しいビデオでアンセムの有害な救急医療政策を公開する。 2018年1月17日
>メディケアおよびメディケイド・サービスのセンター。 内部クレームおよび控訴および外部審査プロセスの概要 2017年4月12日。
>保険委員長の全国協会、地図：州および管轄区域。
> Pollitz、Karen。 カイザー家族財団。 サプライズ医療法案。 2016年3月17日