Out-of-Pocket Max：ACAがどのように動作するのか
あなたの保険プランの対象となるケアを受け取り、ネットワーク内の病院や医師を使用していると仮定すると、毎年あなたの医療費に支払わなければならない最大の金額です。
あなたの払い戻し額 、払い戻し額 、および自己 負担額をあなたの最大額に達するのに十分な額を支払った後、あなたの健康保険会社は、その年の残りの期間、医学的に必要な保健医療の残りの部分すべてを支払っています。
しかし、それは必ずしもそのように働くわけではありません。 あなたが高い医療費を抱えているときには、現金の上限はあなたの財務リスクを制限するように設計されていますが、あなたの健康保険会社はより多くの財務リスクにさらされます。 そのため、健康保険会社は、そのリスクを軽減するための創造的な技術を開発しました。 これらのテクニックは、あなたの現状の最大値に何が含まれているか、あなたの健康保険会社があなたがそれに到達した後に支払っているもの、そしてあなたの現金限度額が実際どれくらいであるかを混乱させます。
ポケット外の最大値は通常どう働くのか
例を見てみましょう：あなたは$ 1,000の控除額、20％の共同保険金額、および年間の5,000ポンドの上限額があります。
あなたはあなたの足首を壊す。 あなたはその夜手術に連れて行かれます。 あなたの手術部位は感染します。 あなたは2週間入院し、2回の手術を受け、3週間家庭ヘルスケアを通して自宅でIV抗生物質を取得します。
あなたの請求書が最高額の上限額なしで最大5,000ドルの上限額なしで積み上げられる方法は次のとおりです。
- あなたの緊急事態室の請求書は4,000ドルです。
自己負担限度なしでは、あなたは$ 1,000の控除額と600 USドルの共同保険料を支払うことになります。
自己負担限度額では、同じ$ 1,000の控除額と600 USドルの共同保険料を支払うことになります。
- あなたの病院法案は40,000ドルです。
自己払い制限なしに、あなたは8,000ドルの共同保険（20％）を支払う。
自己払いでは、3,400ドルしか支払われません。 あなたは自己払いで最大額に達し、支払いを停止します（5,000ドルの合計は、1000ドルの控除額、ER訪問の場合は600ドルの共同保険、病院代金の場合は3,400ドルの共同保険料になります）。 - あなたの在宅医療法案は$ 3,000です。
自己払いではなく、600ドルの共同保険を支払うことになります。
あなたはポケットの限界を超えて、何も支払うことはありません。 健康保険の保険会社は、あなたがすでに自宅の最大限に達しているため、あなたの在宅医療の全費用を支払っています。 - あなたの壊れた足首の総費用は$ 47,000です。
あなたはポケットの外限がなければ、10,200ドルを支払うでしょう。 あなたの保険会社は$ 36,800を支払う。
現金支給限度額は5,000ドルです。 あなたの保険会社は$ 42,000を支払う。 - 今年後半にはさらに多くの医療サービスが必要になります。
自己負担限度なしに、20％の共同保険金を支払うことになります。
自己払いでは、何も支払われません。
2014年より前にかなり変わったポケット外ルール
あなたの払い戻し限度額$ 5,000はあなたに多くのお金を節約しましたが、それはあなたの健康保険会社の負担となります。 手頃な価格のケア法が規制されていない限度額を規制するようになる以前、一部の健康保険会社は、コスト（および保険料）をできるだけ低く保つためにさまざまな戦略を使用しました。
これらの調整は、あなたのヘルスケアのコストの多くをシフトさせました。 保険者は、これを行うために3つの基本的なテクニックを使用しましたが、ACAのおかげで、
- 最初の手法では、すべての経費を現状の最大額に振り替えることによって、上限に達することが難しくなりました。 保険者は、これらのうちの1つまたは複数を限度にクレジットしないことを決定したかもしれません。
- 控除可能
- Copayments
- 薬物の共同保険
- テストのための共同保険
- アウトオブネットワークのケアのための共同保険
- 2番目の手法では、保険者は自費上限に達した後、医療費の100％を支払っていませんでした。
例えば、健康管理プランでは、あなたが現状の最高額に達していても医師が診察を受けるたびに、継続して診療報酬を支払う必要があるかもしれません。 この場合、最大額に達すると、残りの1年間は共同保険料を支払うことから保護されますが、代金引換を支払うことはできません。
診療報酬と共同保険の違いを知る 。
いくつかの健康保険プランでは、処方薬の共同保険金を現状の最高額から除外しています。 この場合、処方せん費用のシェアは、あなたの払い戻し限度額に達した後も引き続き支払う必要があります。 薬物の共同保険金が30％で、年間30,000ドルの高価な生物学的薬剤を使用していた場合、あなたは5,000ドルの自己払込上限を持っていても、その薬剤で9,000ドルを支払うことになります。 - 3番目の手法では、健康保険適用範囲のさまざまな部分について個別の上限を設定しました。 最も一般的な例では、処方薬の最大出費額とそれ以外のものについては別途の自己払い額があります。
あなたが薬の払い戻し限度額に達した後、保険者はあなたの処方箋の費用の100％をカバーしましたが、あなたは非薬剤費のシェアを引き続き支払っていました。 他のすべての保険金について自己払い最大額に達した後、保険者はあなたの非薬剤費の100％をカバーしましたが、薬物のポケット最大。
健康保険会社は、自閉症の両方の制限に達するまで、あなたの健康管理の100％をカバーしていませんでした。 各限度額が5,000ドルの場合、保健計画が100％支払う前に10,000ドルを支払った。
手頃な価格のケア法と外出時の上限
これらのリスク軽減手法は消費者にとって混乱させるだけでなく、不公平に扱われたような気持ちを人々に残しました。 結局のところ、最大5,000ドルの自己払いをしていた場合、あなたの健康保険の対象となった処方薬には9,000ドルの現金を支払わなければなりませんでしたか？ 議員は、この消費者の不満に対して、健康保険の自発的な制限を規制することで対応した。
手頃な価格のケア法では、自発的な最大額はあまり複雑ではありません。 それは、毎年の上限額がどれくらい多くできるかに制限を設けています。 これは、控除額、コピイ、およびコインシュアランスのすべてが、払い戻し限度額に振り込まれることを要求します。 この要件は、健康保険会社のリスク軽減手法第1位を排除します。
ACAは、自発的な限度額に達すると、年内の残りの期間、対象となるケアの費用の100％をネットワーク内プロバイダーから支払うという健康計画を要求しています。 この要件は技術番号2を削除します。
2017年には、祖父母以外の健康保険プランでは、1人の個人では7,150ドル、家族では14,300ドルを上限として最大限の自己負担をすることはできません（個人の払い戻し額は家族の健康計画に組み込まれなければなりません。家族のメンバーは7,150ドル以上を支払う必要はありません）。
2018年には、これらの限度額は、個人の場合は7,350ドル、家族の場合は14,700ドルに増加します。 常にそうであるように、健康保険制度は、これらの金額（および多くの意志）をはるかに下回る限度額を限度とすることができますが、それを超えることはできません。
ACAはまた適度な適格者のための自己上限を引き下げる健康保険の補助金を作りました。それは2018年に引き続き適用されます。
補助金とACAの消費者保護の大部分は、2014年1月1日に始まりました。しかし、一部の大規模な団体健康計画は、2015年1月1日以降に開始する計画年までは遵守する必要がありませんでした（医療、彼らは2014年に別途出国制限を受けることを許可された）。 祖父母計画はすべてのACAの規則に準拠する必要はないため、現状のままの最大値に関する古い規則を引き続き使用することができます。 それでもなお存在することが許されている州では、 祖母計画は、ACA前の最大額を引き続き使用することができますが、 祖母計画は2018年末までに終了する必要があります。
私は自分自身をどのように守るのですか？
消費者の保護が適切であるため、満足感に惑わされないでください。 現状の最高額を満たした後に支払う責任は、まだまだあります。 これらには、
- あなたの健康計画が医学的に必要でないと判断するもの。
- バランス外請求部分とネットワーク外ヘルスケアの費用分担。
- 美容整形のようなあなたの健康計画でカバーされていないもの。
- 必須の健康上の利益とはみなされないものの費用分担 。 これらの非本質的な利点は、あなたの健康計画が提供する必要はなく、選択する余分な特典です。
- あなたの健康保険料。
各健康保険プランには、給付限度額と保険給付額の概要、または給付額の限度額とその給付額の概要が記載されています。 開封時に計画を比較しているとき、または健康保険の買い物をしているときは、これをメモしておきます。 あなたの健康計画に電話して尋ねることもできます。
保険会社が法律の範囲内で行動し、ポリシーの条件を明確に説明している限り、リスクを制限しようとする健康保険会社については非倫理的なことは何もありません。 あなたの健康計画のルールを完全に理解できるようにすることが、 あなたの負担です。 あなたは、あなたが適切に予算を設定し、最悪の場合のシナリオのために緊急時計画を立てることができるように、毎年のフックでどれだけのことができるかを理解する必要があります。
AHCAはどのようにルールを変更するのですか？
アメリカの健康管理法（AHCA）は5月初旬に下院を通過しました 。 上院は自らの版を書いているが、公聴会や公開討論をしていないので、保有予定のハウス版がどれだけあるか分からない。
しかし、この法案の下院版は、ACAの現行の制限をそのまま維持しています。 しかし、それはまた、州が重要な健康上の利益と見なされるものを再定義できる権利放棄を求めることを可能にする。 また、ACAの限度額は、必須の健康上の利益にのみ適用されます。 例えば、健康保険会社が母性をカバーしていない個々の市場計画を提供することができるようにしたい場合（必須の健康便益を再定義し、リストに出産ケアを含まない）、妊婦ケアの費用は、新しい両親のためにポケットを用意しており、保険プランの最大支給額には含まれません。
上院は、州が必要不可欠な医療給付を再定義できるようにする条項を保持していてもいなくてもよいが、そうした場合は、ACAのキャップ上限額によって提供される保護を弱めることになる。
ソース：
メディケアとメディケイドサービスのセンター、手ごろな価格のケア法の実施に関するFAQセット18。
保健福祉省 。 > 患者の保護と安価なケア法。 基本的な健康上の便益、数理価値、および認定に関連する基準 。 2013年2月25日
>連邦登録簿、患者 >保護>および手頃な価格のケア法。 HHSの2018年の給付および支払パラメータ通知; 特別登録期間の変更および消費者運営指向プランプログラム >を参照してください。 2016年12月22日
米国労働省。 手ごろな価格のケア法の実施に関する第十二章。 2013年2月20日
米国労働省。 2014年1月9日、手頃な価格のケア法の実施（パートXVIII）およびメンタルヘルスパリティの実施に関するFAQ。