事前承認要件とも呼ばれる事前承認要件に直面している場合は、 事前承認が必要な医療サービスまたは医薬品を受ける前に、健康計画の許可を得る必要があります。 あなたがあなたの健康保険の許可を得ていない場合、あなたの健康保険はそのサービスに対して支払うことはありません。 あなたは自分で請求書を支払うつもりです。
以前の承認リクエストが承認されるのを助けるためのヒントをいくつか紹介します。
決定を下せる人と話す
事前承認を必要とするのはあなたの健康保険会社ですが、必ずしもあなたの以前の承認要求が承認されたか拒否されたかを決定するのは健康保険会社ではありません。 いくつかの保健計画では依然として社内で事前承認が行われていますが、多くの場合、これらの作業を管理会社に利益をもたらすように請け負います。
あなたの健康計画は、MRIやCTスキャンなどの事前の承認要求を処理するために、放射線画像処理給付管理会社と契約することがあります。 それは、精神的および行動的健康利益のための事前の承認要求を処理するために、行動保健給付管理会社と契約することができる。 特定の処方薬または特殊薬の事前承認申請を処理するために、 薬局給付管理会社と契約することがあります。
あなたの前の承認要求を承認するために人間と話す必要がある場合、あなたを助ける可能性が最も高い人間は、あなたの健康保険会社の誰かではなく、給付管理会社の臨床審査員です。 臨床審査員は、事前承認申請の承認を決定した者です。
どの給付管理会社が事前承認申請を処理しているかわからない場合は、健康保険プランが正しい方向に向かいます。 しかし、あなたの要求を承認または拒否することを決定できるようにするために、あなたの保健計画担当者を数えないでください。 あなたが実際に決定を下す人と話すまで、あなたの息を救ってください。
あなたが提出する前に決定を下すための臨床ガイドラインを見てください
場合によっては、査読者が決定に基づいている臨床ガイドラインを見ることができます。 これは、クイズを取る前にクイズの回答を見るようなものですが、それは不正行為ではありません。
興味のあるガイドラインがオンラインであるかどうか分かりませんか？ 事前承認のために扱っている保健計画または給付管理会社にお尋ねください。 ガイドラインがオンラインであれば、通常はそれらを共有することができます。
あなたと医師が事前認可リクエストを承認または拒否するために使用するガイドラインについて知るほど、レビュー担当者が承認しやすいリクエストを提出する可能性が高くなります。 査読者に、要求しているサービスのガイドラインを確実に満たすために必要な情報を正確に伝えれば、迅速に承認される可能性がさらに高くなります。
事前承認のためのリクエストを提出する場合：
- あなたが要求している検査、サービス、または薬物に関するガイドラインを満たした査読者を示す臨床情報を含めます。 あなたが提出したもの以外のあなたの健康について、査読者が何かを知っていると仮定しないでください。
- ガイドラインを満たしていない場合は、理由を説明する情報を提出してください。 ガイドラインでは、薬剤Bの承認前に薬剤Aを試して失敗しなければならないとしましょう。あなたが積極的に妊娠しようとしているため、薬剤Aを試みなかったし、薬剤Aは発達中の胎児にとって安全ではない。 あなたの事前認証要求で明確に記入してください。
あなたが提出した情報について注意してください
前回の承認申請を提出する際には、提出する情報が完全で正確であることを確認してください。健康計画のメンバーの健康状態がJohn Appleseedという患者に提出されたような愚かな間違いのために、保険カードには、Jonathan Q. Appleseed、Jr.というメンバーの名前が記載されています。
コンピュータはあなたの要求を処理する最初の "人"かもしれません。 あなたが提出した情報と一致する健康計画のメンバーをコンピュータが見つけられない場合、あなたが始める前に沈没する可能性があります。
同様に、 ICD-9またはICD-10診断コードと提出する手続きCPTコードを比較して、ソフトウェアアルゴリズムを使用して自動的に承認できるペアを探し出すコンピュータでもよい。 それらのコードが不正確である場合、コンピュータによって迅速に承認された要求は、人間の査読者が分析するために長いキューに送られる。 精神保健サービス、処方箋薬、またはMRIスキャンを受けるには、さらに数日待つでしょう。
事前に承認を得ることに問題がある場合、または事前に承認要求が拒否されている場合は、要求と一緒に提出された情報を正確に確認してください。 時には、医師の事務所の事務職員が事前の承認申請を提出すると、医師はあなたの診察に関する臨床上の注意をまだ終わらせていないことがあります。 事務所職員が前回の承認申請書と一緒に最後の2つのオフィス訪問メモのコピーを提出した場合、提出されたメモは、前回の承認申請で取り組んでいる医療上の問題とはまったく関係ありません。 あなたの要求に合致しない臨床情報があれば、事前の承認要求が承認されることはまずありません。
要求は拒否されました？ 再試行する
事前の許可の申請が拒否された場合、理由を知る権利があります。 医師の事務所に相談することもできますが、最初に医療管理会社に要請を拒否したことを尋ねることで、より詳細な情報を得ることができます。 彼らが使用している専門用語を理解していない場合は、そのように言い、単純な英語で、なぜ要求が承認されなかったのか説明してください。
頻繁に、拒否の理由はあなたが修正できるものです。 例えば、あなたが要求しているものは、まず最初に安価な療法を試して失敗した後で承認されるだけです。 それを試してみてください; それがうまくいかない場合は、XYZ療法を試みたことを文書化してあなたの状態に役立たなかった新しい要求を提出してください。
以前の承認申請の却下に異議を申し立てる権利はありますが、同じ正確なものについて全く新しい要求を提出する方が簡単かもしれません。 これは、最初のリクエストが拒否された問題を「修正」できる場合に特に当てはまります。