健康保険の拒否は、あなたの健康保険会社が何かの支払いを拒否したときに起こります。
クレーム拒否とも呼ばれ、保険者は、治療、試験、または手続きが完了した後、または医療サービスを受ける前に事前承認を求めている間に、支払いを拒否することができます。
なぜ健康保険会社が拒否権を発行するのか
文字通り健康計画が医療サービスの支払いを拒否する理由は何百もあります。
いくつかの理由は簡単で修正は比較的簡単で、いくつかは対処が難しいです。
健康保険拒否の一般的な理由は次のとおりです。
- 書類のミックスアップ。 たとえば、あなたの医者の事務所はJohn Q. Publicに対する申し立てを提出しましたが、あなたの保険会社はJohn O. Publicとしてリストアップしています。
- 保険者は、要請されたサービスが医学的に必要でないと考えている。 これには2つの理由が考えられます。
- あなたは本当に要求されたサービスを必要としません。
- あなたはサービスが必要ですが、あなたはそれをあなたの健康保険会社に納得させていません。 必要なサービスが必要な理由に関する詳細情報を提供する必要があるかもしれません。
- 保険者は、まずは別の、より安価なオプションを最初に試してほしいと思っています。 この場合、最初に安価なオプションを試しても動作しないと、要求されたサービスが何度も承認されます。
- 要求されたサービスは、カバーされた利点ではありません。 これは美容整形やFDAの承認を受けていない治療などによく見られます。
- 特定のヘルスケアプロバイダーによって提供されている場合、あなたの健康プランはそのサービスを承認しませんが、別のプロバイダーを使用する場合はそのサービスを承認します。 この場合、別の医療機関を選択すると、サービスが承認されることがあります。 あるいは、あなたは、選択したプロバイダがこのサービスを提供できる唯一のプロバイダであることを保険会社に納得させようとするかもしれません。
- クレームまたは事前承認要求で提供される情報が不十分です。 例えば、あなたの足のMRIを要求しましたが、あなたの医者のオフィスはあなたの足に何が間違っていたのかに関する情報を送信しませんでした。
- あなたは規則に従わなかった。 あなたの健康保険プランでは 、特定の非緊急テストの事前承認を受ける必要があるとしましょう。 あなたは、あなたの保険会社からの事前承認を受けることなく、テストを完了しました。 保険会社は、健康保険のルールに従わなかったので本当に必要であっても、そのテストの支払いを拒否する権利を持っています。
拒否について何をすべきか
あなたの健康計画があなたがすでに受け取ったサービスの申し立てを拒否しても、事前認可要求を拒否したとしても、拒否を得るのはイライラします。 事前承認拒否を取得した場合、治療、検査、または手術を受けることを禁じられていると思われるかもしれません。 もう一度考えて。
否定は、あなたがその特定の医療サービスを受けることを許されていないということを意味しません。 代わりに、あなたの保険会社がそれを支払わないことを意味します。 あなたがそれを自分で支払うことを喜んでお望みなら、おそらくそれ以上の遅滞なく医療サービスを受けることができます。
あなたが自費で払うことができない場合や、そうでない場合は、拒否の原因を調べて、それを覆すことができるかどうかを調べることをお勧めします。
このプロセスは拒否を呼びかけるものです。
すべての保健計画には拒否訴訟のためのプロセスがあります。 そのプロセスは、あなたのクレームまたは事前認可要求が拒否されたことを通知されたときに受け取った情報に概説されます。 あなたの健康計画の控訴手続きに注意深く従います。 あなたが取った各ステップ、それを取ったとき、そしてあなたが電話で何かをしている場合に話した人の良い記録を残してください。
あなたの健康計画の内部で作業して問題を解決できない場合は、その拒否の外部レビューをリクエストすることができます。 これは、政府機関または他の中立的な第三者があなたの請求拒否を審査することを意味します。