世話をするためにあなたの健康保険プロバイダーネットワークの外に出る理由はたくさんあります。 しかし、 ネットワークからの介護を受けることは、あなたの財政的リスクだけでなく、あなたが受ける健康管理に質の問題があるリスクを増加させます。 増加したリスクを完全に排除することはできませんが、 事前に宿題をしておくとリスクを減らすことができます。
ネットワーク外に出る前に、関係するリスクとそれを管理するためにできることを明確に理解しておいてください。 まず、ネットワーク外のヘルスケアを受けることが、より多くのリスクを負うことを理解することから始めます。
なぜネットワーク外のケアを受けるのが財政的に危険なのか
あなたは健康保険の割引を失います。
あなたの健康保険会社が、医師、診療所、病院、または他のタイプのプロバイダーをプロバイダーネットワークに受け入れると、そのプロバイダーのサービスの割引率を交渉します。 あなたがネットワーク外に出ると、あなたの健康プランの割引によって保護されません。 あなたが得る交渉の唯一の割引はあなたがあなた自身のために交渉する割引です。 スタッフが高額交渉担当者を雇っているわけではないので、あなたはあなたのケアにあまりにも多くの費用を負担するリスクが高くなります。
あなたのシェアはより高いです
費用のシェアは、任意のサービスに対して支払う必要のある控除額 、 コペイ 、または共同保険料です。
あなたがネットワーク外に出ると、コストの分担が大きくなります。 あなたが保有している健康保険の種類によって、それがどれほど高いかによって異なります。
あなたの健康保険プランがHMOまたはEPOの場合、ネットワークアウトオブケアをまったくカバーできない場合があります。 これは、ネットワーク外のケアの費用の100％を支払う責任を負うことを意味します。
あなたの健康計画がPPOまたはPOS計画である場合、それはネットワーク外ケアの費用にいくらか寄与する可能性があります。 しかし、それはあなたがネットワークにとどまったときに支払ったであろう法案のパーセンテージを支払うことはありません。 たとえば、ネットワーク内ケアの場合は20％の共同保険、ネットワーク外のケアの場合は50％の共同保険があります。
あなたの控除額でさえ影響を受けるかもしれません。 保健計画がネットワーク外ケアの費用に寄与している場合、ネットワーク内ケアのための1つの控除と、ネットワーク外ケアのための別の、より高い、控除があることがわかります 。
あなたは残高を請求することができます。
対象となる医療制度のサービスにネットワーク内のプロバイダーを使用する場合、そのプロバイダーは、あなたの医療制度が交渉した控除額、本人負担金、および共同保険金以外の請求についてはお客様に請求しないことに合意しています。
ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、そのプロバイダーは自分が望むものを請求することができるだけでなく、健康保険会社がその代金を支払った後に残されるものについても請求することができます。 着信残高請求では、潜在的に数千ドルのコストがかかる可能性があります。
これはどのように動作するのですか？ 心臓カテーテル検査のためにネットワーク外のプロバイダーを使用することに決めました。 あなたのPPOはネットワーク外のケアのために50％の共同保険料を抱えているので、あなたの健康保険プランはアウトオブネットワークのケアの半額を支払うと仮定し、残りの半分は支払うことになります。
心臓カテーテル検査には1万5000ドルの請求書が付属していますので、7,500ドルは負担すると思いますか？ 違う！
あなたのPPOは、その15,000ドルの請求書を見て、 "それはあまりにも多くのことです。 そのケアのためのより合理的な料金は$ 6,000です。したがって、$ 6,000のチャージしか認められません。 合理的な6,000ドルの半額を払う」PPOは3,000ドルを支払う。
ネットワーク外のプロバイダーは、あなたの健康計画が妥当な料金であると考えるものを気にしません。 これは、PPOの$ 3,000の支払いを$ 15,000の請求書にクレジットし、残高の請求書を送付します（これが残高請求と呼ばれています ）。 あなたは、あなたが借りようと思っていた7,500ドルよりも、今や12,000ドルの借りがあります。
あなたは、あなた自身の上限を守ることを制限します。
あなたの健康保険契約の上限は、無制限の医療費からあなたを守るように設計されています。 あなたが毎年控除しなければならない総額に、控除額、コピー、および共同保険金の上限額、すなわち最大額を設定します。 例えば、あなたの健康保険プランの最大口座額が6,600ドルの場合、その年に合計6,600ドルの控除額、診療報酬、共同保険金を支払ったら、その費用分担金の支払いを止めることができます。 あなたの健康プランは、残りの年の対象となる医療費のタブの100％を選択します。
しかし、多くの健康保険は、あなたが自発的な最大額に向かってネットワーク外に出ることを信用していません。 あなたが高価な健康状態を抱えている場合は、あなた自身と絶対的な財産喪失との間に唯一のものである可能性があるので、その上限を守ることを選ぶことは財務上のリスクを増大させます。
ネットワーク外のケアによるケアの質の問題
多くの人々は、ネットワーク内の医療提供者が提供するよりも高い質の治療を受けることができると感じているため、ネットワーク外の治療を求めています。 これが当てはまるかもしれないし、そうでないかもしれないが、あなたはネットワーク外に出るときに品質保証を失うことがあることに注意する。
あなたのケアの調整に問題があるかもしれません。
特に、ネットワーク外のケアのために何も支払うことのない医療計画では、ネットワーク外プロバイダーが提供するケアをスムーズに調整するための良いシステムはありません。
最終的には、ネットワーク内の医師がネットワーク外の医師が行っていることを知っていることを確認する必要があります。逆もまた同様です。 あなたは、通常のネットワーク内プロバイダとネットワーク外プロバイダの間の患者と情報導管の両方になります。
あなたが君と一緒に止まることを喜んで受け入れる前に...駄目は決して実際に止まらないだろう。 あなたはこのコミュニケーションギャップを埋めるために一度足を踏み入れる必要はありません。 あなたは、あなたが予定を持っているとき、テストを受けるとき、あなたの健康を変えるとき、またはあなたの治療計画が変更されるときはいつでもそれをしなければなりません。
あなたは医師間のコミュニケーションのギャップを埋めるだけではありません。 あなたはネットワーク外提供者とあなたの健康計画の間でそれをやっています。 たとえば、ネットワーク外の心臓専門医が、保険会社の事前承認を必要とするテストや治療を注文したい場合は、その事前承認を取得する責任があります。 事前承認を受けていない場合、あなたの健康保険プランは支払いを拒否することができます。
あなたは、プロバイダーの健康保険審査を失います。
医療提供者がプロバイダーネットワークに参加できるようにする前に、あなたの健康計画では、その人をスクリーニングします。 これは、プロバイダのライセンスが良好であることを確認するか、施設がJCAHCOなどの認定医療機関によって認定されているかどうかを確認するのと同じくらい簡単な場合があります。 ただし、資格認定プロセスは、それよりはるかに複雑で詳細であり、あなた自身を複製することが困難なサービスを提供することができます。 さらに、多くの保健計画には、ネットワーク内のプロバイダーによってメンバーに提供されたケアの質を監視する継続的なプログラムがあります。 品質基準を満たしていないプロバイダは、ネットワークから落ちる危険があります。
あなたがネットワーク外に出ると、あなたの健康計画の品質スクリーニングおよびモニタリングプログラムのセーフティーネットが失われます。
あなたは、あなたの健康計画の提供者との提唱を失います。
ネットワーク内プロバイダーとの間で問題や紛争が起きた場合、あなたの健康保険会社はあなたのために強力な主張者になることができます。 あなたの健康プランはそのプロバイダーの何千もの顧客を表しているので、医療プランがあなたの議論の背後に大きな力を発揮するかどうかは、プロバイダーが気付くでしょう 。 健康保険プランがプロバイダーが適切に行動しているとは考えていない場合、プロバイダーはネットワークから自分を落とすことさえできます。 これまでのところほとんど進展はありませんが、あなたの側に強い影響力を持つ人がいることを知ってうれしいです。
一方、ネットワーク外のプロバイダは、あなたの健康保険会社が何を考えているかを気にすることができませんでした。 さらに、あなたの紛争を引き起こした事件がどれほど大変だったとしても、あなたの健康保険会社は、それが影響を受けないネットワーク外のプロバイダーをあなたのために擁護する時間を無駄にすることはありません。
ネットワーク外のケアに関連するリスクの増加を管理する方法
あなたは、ネットワーク外のプロバイダから質の高いケアを受けることを確実にする上で重要な役割を担うので、勉強してください。 これらのリンクはあなたを助けるかもしれません：
ネットワーク外プロバイダーにはネットワーク内プロバイダーの記録があり、ネットワーク内プロバイダーにはネットワーク外プロバイダーの記録があることを確認してください。 ほとんどの人は自分の医療記録を取得する必要があります。 あなたの医療記録を要求する方法 。
あなた自身のケアを調整することは細部に細心の注意を払う。 あなた自身の健康管理の世界最高の専門家になる必要があります。 あなたはあなたの健康管理チームのキャプテンです。チームメンバーのそれぞれが何をしているのか、その理由についてスピードアップする必要があります。
医療記録を提供することに加えて、ケアを受けるときには自分のメモを取る必要があります。 あなた自身のメモを使用して、あなたのケアのための別のプロバイダーの計画の変更について、あなたのプロバイダーに素早く口頭で更新することができます。 なぜあなたは、変更があったのかだけでなく、自分が行ったケアプランに変更を加えた理由を説明することができます。
ケアを受けていないときにケアの大部分を支払うことになるので、ケアを受ける前にどのような費用がかかるかを知る必要があります。 ネットワーク外プロバイダーとの割引料金交渉を計画する。 「ラックレート」を支払う必要はありません。あなたの健康計画がネットワーク外ケアの支払いに寄与している場合は、必要とするケアに対する合理的で慣習的な料金がどれくらいあるかを尋ねます。 これらのリソースは以下を支援します：
ネットワーク外のケアのためにネットワーク内料金を支払うためのネットワークギャップ例外を取得する 。
どのくらいの医療費がかかりますか？