あなたが給付の健康保険の説明の期間許容量を超えて実行すると、それはいくつかの混乱を引き起こす可能性があります。 これは、あなたの健康保険会社が、あなたが提供したケアのためにあなたのヘルスケアプロバイダーが支払われるべきと考える合計額です。 ネットワーク内プロバイダーを使用している場合は、 ネットワーク外プロバイダーを使用する場合とは違って、許容量が処理されます。
ネットワーク内のケアで許容される金額
あなたの保健計画にネットワーク内にあるプロバイダーを使用した場合、許可される金額は、 管理対象保健医療計画がそのサービスに対して事前に交渉した割引価格です。 時折、ネットワーク内プロバイダが許容量を超えて料金を請求することもありますが、許容量を支払うだけです。 ネットワーク内プロバイダーを使用する場合、許可された金額と実際に請求される金額の差額を補う必要はありません。 これは、ネットワーク内プロバイダを使用して提供される消費者保護の1つです。
しかし、これはあなたが何も支払わないと言っているわけではありません。 許容される総額の一部を、 共同支払い 、 共同 保険 、または控除の形で支払う 。 あなたの健康保険会社は、残りの許容額を支払っています。
許可された金額を超えて請求されたものは、許可された料金ではありません。 ヘルスケアプロバイダーはそれを支払うことはありません。 EOBに許可されていない金額の列がある場合 、これは医療保険会社があなたのプロバイダと交渉した割引を表します。
ネットワーク外のケアで許容される金額
ネットワーク外のプロバイダを使用した場合、許可された金額は、あなたの健康保険会社が決定した価格です。 通常、慣習的で妥当な料金です。 ネットワーク外のプロバイダーは、自分が選んだ任意の金額を請求することができます。 あなたの健康保険プランは、ネットワーク外プロバイダーとの契約がないため、交渉による割引はありません。
あなたの健康保険プランが支払う金額は、請求金額ではなく、許容額に基づいて決定されます。
ネットワーク外プロバイダーの場合、保険者は請求額ではなく、許容額に基づいてあなたの共同保険金を計算します 。 共同保険、共同保険、またはネットワーク外費用控除の支払いをします。 あなたの健康保険会社は残りの金額を支払うことになります。
ネットワーク外のプロバイダが、請求額を上回って許容額を超える部分をどのように処理するかは、さまざまです。 場合によっては、特にそれを事前に交渉した場合、プロバイダーはこの超過残高を免除します。 それ以外の場合、プロバイダは、許容額と元の料金の差額を請求します。 これは残高請求と呼ばれ、費用がかかります。
なぜ医療保険会社は、ネットワーク外のケアに許容される金額を割り当てるのですか？ 財務リスクを制限するメカニズムです。 保健計画は、事前交渉による割引によりネットワーク外費用をコントロールすることができないため、請求額に上限を設定することによってそれらを管理する必要があります。
あなたの健康保険プランでは、ネットワーク外のケアのために50％の共同保険金を支払う必要があるとしましょう。 事前に交渉された契約がなければ、ネットワーク外のプロバイダは簡単なオフィス訪問のために10万ドルを請求することができます。
あなたの健康計画が許可された金額を割り当てていない場合、通常250ドルを要するかもしれない事務所訪問のために50,000ドルを支払う義務があります。 保健プランは、ネットワーク外のサービスに許容量を割り当てることで、このシナリオから保護します。
残念なことに、不当な料金から自分自身を守るために、それはそれらの不当な料金を扱う負担をあなたに移します。 これは、ネットワーク外のケアを受けることの明白な欠点であり、事前にネットワーク外ケアの料金を交渉しなければならない理由です。