HMO、PPO、EPO、POS - どのプランを選択すべきですか？

マネージドケアを理解することは、医療制度を選択する上で重要な要素です

あなたとあなたの家族にとって最高の健康保険を選択するためには、HMO、PPO、EPO、POSの健康計画の違いを理解しておく必要があります。 これらは、ほとんどの分野で利用可能なさまざまなタイプのマネージドケアプランの略語です。

概要

• HMO = Health Maintenance Organization： HMOは、ネットワークの制限が少ないプランよりも毎月の保険料が低く、コストシェアリングが低い傾向がありますが、プライマリケアプロバイダ（PCP）の紹介を必要とし、緊急時以外は、 。

• PPO = Preferred Provider Organization：PPOは、あなたが使いたいプロバイダーのネットワークを持っているので、その名前を持っていますが、ネットワーク外のケアについては引き続き支払いを行います。 他のほとんどのプランのタイプに比べて制限が少ないため、月額料金が高く、費用分担が高くなる傾向があります。 PPO計画は過去には一般的な選択肢でしたが、近年、保健計画がプロバイダーネットワークの規模を縮小し、コストを抑えるためにEPOやHMOへの切り替えが増えているため、あまり普及していません。 PPOは依然として雇用主が主催する保健計画には共通していますが、一部の州では個々の保険市場では完全に消滅しています（個々の保険は、あなたの国の交換所を含め、 ）
• EPO = Exclusive Provider Organization：EPOは、彼らが独占的に使用するプロバイダーのネットワークを持っているので、その名前を得ました。 あなたはそのリストのプロバイダーに固執する必要があります。そうしないと、EPOは支払いをしません。 しかし、EPOは、一般に、専門医を訪問するためにプライマリケア医師からの紹介を受けることはありません。 EPOはPPOに類似していると考えられますが、ネットワーク外のケアの対象範囲はありません。

• POS = Point of Service： POSプランはHMOに似ていますが、PPOの場合と同様に、特定の状況下ではネットワーク外のケアを受けることが許可されているため、HMOに似ています。 HMOと同様に、多くのPOSプランでは、ネットワーク内または外にあるすべてのケアのためにPCP紹介を受ける必要があります。

参考として、管理されていないケアプランは補償プランと呼ばれます。

これらは、提供者のネットワークを持たない健康計画であり、対象となる医療サービスの料金の一部を単に払い戻すだけです。 補償制度は過去数十年にわたり恩恵を免れており、今日は非常にまれです。 歯科補償のプランはまだ一般的ですが、事実上すべての商業的主要医療計画はマネージドケア

[医療固定賠償制度は、手頃な価格のケア法では除外された給付とみなされており、その規制の対象とはなっていない。 一定の損害補償制度に基づく補償は、最低限の補償とはみなされません。つまり、これらの計画を持つ人々は保険対象とはみなされず、 ACAの個別の強制罰則の対象となります。

別の頻繁に使用される頭字語であるHSAは 、管理されたケアの一種を指していないことに注意してください。 HSAは健康貯蓄口座を表し、HSA認定制度はHMO、PPO、EPO、またはPOS計画です。 HSA認定制度は、IRSが定める特定の制度設計要件を満たさなければならないが、使用する管理介護の種類に関して制限されていない。

あなたの状況に最適なタイプの健康計画を選択するには、健康計画が異なる6つの重要な方法と、それぞれがあなたにどのように影響するかを理解する必要があります。

次に、HMO、PPO、EPO、およびPOS計画のそれぞれがどのように6つの比較ポイントの点でどのように機能するかを学習する必要があります。

差別化のポイント

HMO、PPO、EPO、POSプランの6つの基本的な方法は次のとおりです。

• あなたがプライマリケア医 （PCP）を持つ必要があるかどうかは、
• 専門家に相談したり他のサービスを受けるために紹介を受ける必要があるかどうか
• 事前承認された医療サービスを受けなければならないかどうか
• 健康保険プランがあなたのプロバイダーネットワークの外に出たケアを支払うかどうか
• あなたの健康保険を使用するときにあなたが支払った費用負担の額

• あなたが保険金請求を提出し、書類作成をしなければならないかどうか

プランの比較方法

健康保険の規則は州ごとに異なり、典型的な計画の設計に厳格に固執することもありません。 この表を一般的なガイドとして使用しますが、登録する前に検討している各プランの給付概要表を細かく読んでください。 そうすれば、それぞれの計画があなたに何を期待しているのか、それから何が期待できるのかを知ることができます。

	PCPが必要	紹介が必要	事前承認が必要	アウトオブネットワークのケアのための支払い	費用分担	クレーム書類を提出しなければなりませんか？
HMO	はい	はい	通常は必要ありません。 必要に応じて、PCPがそれを行います。	いいえ	典型的には低い	いいえ
POS	はい	はい	通常はありません。 必要に応じて、PCPがそれを実行する可能性があります。 ネットワーク外のケアは、異なるルールを持つことがあります。	はい、ただし、PCP照会が必要です。	通常、ネットワーク内では低く、ネットワーク外では高くなります。	ネットワークアウトオブクレームの場合のみ。
EPO	いいえ	いいえ	はい	いいえ	典型的には低い	いいえ
PPO	いいえ	いいえ	はい	はい	一般的には、より高い、特にネットワーク外のケアの場合。	ネットワークアウトオブクレームの場合のみ。

医師の要件

一部の種類の健康保険では、プライマリケア医を雇う必要があります。 これらの健康計画では、PCPの役割は非常に重要であり、計画のリストから1つをすばやく選択しないと、計画でPCPが割り当てられます。 HMOおよびPOS計画にはPCPが必要です。

これらの計画では、PCPは主治医であり、他のすべての医療サービスを調整します。 例えば、あなたのPCPは、理学療法や家庭の酸素などの必要なサービスを調整します。 また、専門家から受け取ったケアを調整します。

あなたのPCPは、あなたが専門家を見る必要があるかどうか、または特定のタイプのヘルスケアサービスまたはテストを必要とするかどうかを決定するため、これらのプランでは、PCPは専門医療サービスへのアクセスを制御するゲートキーパーとして機能します。

PCP要件がない計画では、専門サービスにアクセスすることは面倒ではありませんが、ケアを調整する責任があります。 EPOおよびPPO計画はPCPを必要としません。

紹介要求

一般に、PCPを受ける必要のある健康保険プランでは、専門医に相談したり、他の種類の非救急医療サービスを受ける前に、PCPの紹介を受ける必要があります。 紹介を必要とするのは、医療保険会社が実際にその専門家を見たり、その高価なサービスやテストを受ける必要があるかどうかを確認して、費用をチェックする方法です。

この要件の欠点には、専門家を見ることの遅れや、専門家を見る必要があるかどうかについてPCPに反対する可能性があります。 さらに、患者は、PCP訪問および専門家訪問のために必要な共同診療報酬のために追加費用がかかる可能性があります。

要件へのメリットとしては、ケアの専門家と専門家が適切に調整しているという保証があります。 多くの専門家がいる場合、PCPは各専門家があなたのために何をしているのかを認識しており、専門専門の治療法が互いに矛盾していないことを確認します。

HMOおよびPOS計画では照会要件が一般的ですが、伝統的にPCP照会が必要な管理医療計画の一部は、メンバーが照会なしで計画のネットワーク内のスペシャリストを見ることができる「オープンアクセス」モデルに切り替わりました。 したがって、管理されたケアプランには一般性がありますが、あなた自身のプランまたはあなたが検討しているプラ​​ンの細かい印刷物を読むことに代わるものはありません。

事前承認

事前承認または事前承認の要件は、健康保険会社が、あなたがそのケアを受けることが許可される前に、特定の種類の保健サービスの許可を得る必要があることを意味します。 事前承認を受けていない場合、保健計画はサービスの支払いを拒否することができます。

保健計画は、実際にあなたが得ているサービスが本当に必要であることを確認することによって、コストをチェックし続けます。 PCPを受ける必要がある計画では、医師は、あなたが実際に得ているサービスが本当に必要であることを確認することに主に責任があります。 PCP（EPOやPPO計画など）を必要としない計画は、同じ目標を達成するための仕組みとして事前承認を使用します。医療計画は医学的に必要なケアだけを支払うだけです。

計画は、どのような種類のサービスが事前認可されなければならないかに関しては異なるが、緊急ではない入院および手術が事前認可されることをほぼ普遍的に要求する。 また、MRIやCTスキャン、高価な処方薬、在宅酸素や病院ベッドなどの医療機器の事前承認が必要です。

事前承認は迅速に行われることがあり、医師の診察室を出る前に許可を受けることになります。 多くの場合、数日かかります。 場合によっては数週間かかることがあります。

アウトオブネットワークのケア

HMO、PPO、EPO、およびPOS計画にはすべてプロバイダ・ネットワークがあります。 このネットワークには、医療計画と契約しているか、場合によっては医療計画によって雇用されている医師、病院、研究室およびその他の提供者が含まれます。 あなたのネットワークに加入していないプロバイダーからの医療サービスを受けるかどうかについては、計画が異なります。

ネットワーク外の医師がいる場合や、ネットワーク外のラボで血液検査を行った場合、一部の保健プランは支払われません。 あなたは、あなたがネットワーク外にいるケアのために法案全体を支払うことに悩まされます。 例外は緊急ケアです。 マネージドケアプランは、保健計画が、ケアが本当に必要であり、緊急事態を構成することに同意する限り、ネットワーク外の緊急治療室で受けた緊急ケアを対象とします（ネットワーク外のプロバイダーは、彼らが請求するものとあなたの保険会社が支払うものとの差異）。

他の計画では、保険会社はネットワーク外のケアを支払うことになります。 ただし、ネットワーク内で同じケアを受けた場合、支払うよりも大きな割合の費用を支払わなければなりません。

プラン設計にかかわらず、ネットワーク外プロバイダーはあなたの健康保険会社との契約に拘束されません。 あなたのPOSまたはPPO保険が費用の一部を払っても、医療提供者はあなたの保険料と保険料の差額を請求することができます。 もしそうであれば、あなたはそれを支払う責任があります。 これは残高請求と呼ばれ、緊急事態であってもほとんどの州でネットワーク外のケアについて法的に認められています。

費用分担

費用分担には、あなた自身の医療費の一部を払うことが含まれます。あなたは、あなたの健康保険の費用をあなたの健康保険会社と分担します。 控除額 、 共同負担額 、および共同保険金は 、すべての種類の費用負担です。

保健計画は、どのような種類と必要な費用分担がどの程度異なるかによって異なります。 一般的に、より限定的な保健計画は、より低い費用分担要件であなたに報酬を与えますが、より多くの許容健康計画では、より高い控除額、共同保険金、または厚生年金で法案の大部分を徴収する必要があります。

しかし、これは時が経つにつれて変化しています。 80年代と90年代には、控除のないHMOを見るのが一般的でした。 今日では、1,000ドル+控除可能なHMOプランが一般的です（個々の市場では、HMOは多くの分野で主な計画となり、5,000ドル以上の控除額で提供されることが多い）。

あなたの費用の一部を払う計画では、ネットワーク外のプロバイダーを見ると、通常、ネットワーク内の医師が見た場合よりも、自費繰越料金がかなり高くなります（通常2倍）。 たとえば、あなたのプランに1,000ドルの控除がある場合、ネットワーク外のケアには2,000ドルの控除がかかるかもしれません。

あなたのプランのネットワーク外に出ると、あなたが支払う必要のある上限額（共同保険金を含む）はかなり高くなります。 また、一部のPPOおよびPOS計画では、メンバーがネットワーク外のケアを求めているときに、自費（out-of-pocket）コストの無制限上限に切り替わったことに気付くことも重要です。 これは、プランのプロバイダネットワーク内でのみ適用される（ACAの要求に応じて） プランの上限を超えていることを認識していない消費者にとっては非常に高価になります。

クレームの提出

あなたがネットワーク外でケアを受ける場合は、保険会社に保険金請求書類を提出する責任が通常あります。 ネットワーク内にいる場合、医師、病院、研究室、または他の提供者は、必要な申し立てを提出します。

ネットワーク外のケアをカバーしていない計画では、保険者があなたに費用を返済しないため、ネットワークからの緊急ケアを受けていない限り、通常、請求する必要はありません。

しかし、納税額を把握することは重要ですが、納税申告書に医療費を差し引くことができます（所得の7.5％を超える場合、 これは10％の基準額まで増加します2019年現在 ）。 または、 HSAをお持ちの場合、納税申告書にあなたの医療費を控除していないと仮定すると、あなたはHSAから税金を徴収した経費であなた自身（時間または勤続時、またはいつでも）を払い戻すことができます。どちらもしない;それは二重浸漬であろう）。

あなたの医者が有料になる方法

あなたの医者がどのように支払われるかを理解することは、必要以上に多くのサービスが推奨されている状況や、提供されるよりも注意を払う必要がある状況に警告することができます。

HMOでは、医師は一般的にHMOの従業員であるか、または人殺しと呼ばれる方法で支払われます。 頭字語は、医師がケアを義務づけられている各HMOメンバーのために毎月特定の金額のお金を与えられていることを意味します。 医者は、そのメンバーがその月にサービスを必要とするかどうかにかかわらず、各メンバーに対して同じ金額を得る。

資本注入された決済システムは、必要でない発注テストや処理を妨げますが、割賦化の問題は、 必要なものを注文するインセンティブがあまりないことです。 実際、最も有益な練習には多くの患者がいるが、いずれにもサービスを提供していない。

最終的に、HMOで必要なケアを提供するインセンティブは、良好な患者ケア、HMOメンバーの健康を維持することによる長期コストの削減、公衆の質および顧客満足のランキング、および過誤訴訟の脅威を提供する正直な願いである。

EPOおよびPPOでは、通常、医師はサービスを提供するたびに払い戻されます。 彼らが一日を見る患者が増えるほど、彼らはより多くのお金を払う。 さらに、訪問のたびに医師が行うことが多いほど、あるいは訪問がより複雑な医学的意思決定を行うほど、その訪問のために医者はより多く支払われる。 このタイプの支払い手配は、サービス料として知られています。

サービス料支払いの手配の欠点は、医師が必要以上にケアを提供するための金銭的インセンティブを提供することである。 より多くのフォローアップ訪問が必要になればなるほど、医者がより多くのお金を費やします。 また、医者は複雑な訪問のためにより多くの報酬が支払われるため、患者には血液検査、X線検査、慢性的な問題の長いリストがたくさんあります。

人々は必要以上にケアを受ける可能性があるため、サービス利用料支払いの手配は医療費の上昇と健康保険料の増加につながります。

メディケアとメディケイド

米国人口の推定36.7％がメディケイドまたはメディケアのいずれかに登録されています。 これらは政府が運営する健康計画です。 伝統的に、政府（メディケア連邦、メディケイド連邦および州）は、入院者が介護を受けたときに、単に医療従事者に直接支払った。

しかし、ここ数十年、メディケイドとメディケアでマネージドケアへの転換がありました。 2014年現在、Medicaidの登録者の4分の3以上がメディケイドの管理医療計画（1つまたは複数の健康保険制度との契約を結んでいるため、州のIDカードとは対照的に登録者がBlue Cross Blue Shield IDカードを受け取る可能性がありますメディケイドプログラム）。 2017年には、メディケア加入者の3分の1がマネージドケアプラン（メディケアアドバンテージ）に加入していました。

どちらがベストですか？

それは、あなたがどれくらい快適に制限をかけているのか、そしてあなたがどれくらい支払うことができるのかによって決まります。 保健計画があなたの選択の自由を制限すればするほど、例えばネットワーク外のケアを支払うことなく、あるいは専門家を見る前に医師の紹介を受けるように要求することによって、一般的に保険料やコスト分担で プランが許す選択の自由度が高いほど、その自由を払う可能性が高くなります。

あなたの仕事は、あなたが最も快適なバランスを見つけることです。 費用を抑え、ネットワーク内にいなければならないという制約を気にかけずに、PCPから専門家に相談しなければならない場合は、おそらくHMOがあります。 コストを低く抑えたいが、専門家の紹介を受ける必要がある場合は、EPOを検討してください。

毎月の保険料と費用分担の両方でさらにお金を払う気にならない場合、PPOはネットワークの外に出て、紹介なしに専門家を見る柔軟性を提供します。 しかし、PPOには、高価なサービスのために保険者からの事前承認を得なければならないという余分な作業があり、最も費用のかかる選択肢になりがちです。

自分の保険範囲を購入している場合（雇用者から取得するのではなく）、個々の市場計画がますますHMOモデルに切り替わったため、PPOオプションがない可能性があります。 また、雇用主からの補償を受けている場合は、通常、プランオプションの範囲は雇用主の規模によって異なります。 大規模な雇用者は、より多くの制度選択肢を提供する傾向がありますが、小規模の雇用者は、従業員が受入れまたは辞退できる単一の制度を持つことができます。

からの言葉

事実上すべての現代の健康保険プランは管理されたケアプランですが、プロバイダーネットワークの規模や、メンバーの利用計画に必要な要件についてはかなりの違いがあります。

結論：完璧な保健プランのタイプはありません。 それぞれは、給付と制限の間、および支出の支出と支出の支出の差が小さくなっています。 PPO、EPO、HMO、POSの違いを理解することは、あなたとあなたの家族にとって最適な健康保険プランを選択するための第一歩です。

>出典：

> Congress.gov。 HR1 - 2018年度の予算の同時決議のタイトルⅡおよびⅤに基づく和解を規定する法律 。 制定日12/22/2017

>ガバ、チャールズ。 ACAサインアップ、全米人口の1つのチャートのヘルスケアカバレッジブレイクアウト。 2016年3月

> HealthCare.gov、健康保険プランとネットワークタイプ：HMO、PPOなど

>カイザーファミリー財団、メディケアアドバンテージスポットライト2017：登録市場アップデート。 2017年6月

>カイザー家族財団、総メディケイドマネージドケア加入、2014