アウトオブネットワークプロバイダーが必要な時があります
ネットワーク外のプロバイダは、交渉された料金で払い戻しのために保険会社と契約していないプロバイダです。 HMOのようないくつかの健康保険は、アウトオブネットワークの提供者にまったく返済しません。つまり、患者として、あなたの医師が請求する全額をあなたが負担することになります。 他の健康保険プランは、ネットワーク外プロバイダーのカバレッジを提供しますが、患者内の責任は、ネットワーク内プロバイダーを見ている場合よりも高くなります。
アウトオブネットワークヘルスケアを選択する理由
当初はより多くの経費がかかるかもしれませんが、ネットワーク外プロバイダーを使用することが必要であると思われるかもしれません。
場合によっては選択肢がない場合もあれば、非ネットワークヘルスケアプロバイダーを選択することも意味があります。 以下は、ネットワーク内のカバレッジにアピールできるシナリオ、または自動的に付与されるシナリオの一覧です。
緊急事態：緊急の場合、最も近い利用可能なヘルプを探す必要があります。 手頃な価格のケア法では、保険会社は、ネットワーク内にあるかのように緊急ケアを受けるかどうかにかかわらず、緊急ケアをカバーする必要があります。 しかし、ネットワーク外の救急室と医師は依然として残高明細書を送ることができ、残高請求はACAによって制限されません（ 一部の州では制限されています ）。 真に緊急事態でない場合、訪問はネットワーク内治療として処理されません。 代わりに対象のプロバイダに行く必要があります。
特別なケア：あなたの計画に専門家が含まれていないまれな病気がある場合は、ネットワーク外のケアが重要になります。
プロバイダーを変更するとあなたの健康が危険にさらされます 。深刻な問題や終末期の問題の治療中で、プロバイダーがネットワークを離れる場合は、ネットワーク外に出てそのケアを続けることが最大の関心事です。
一定期間または一定の訪問回数の場合に限り、継続的なネットワーク内のカバレッジを求めることができます。
郊外でのケア：自宅外での診療が必要な場合は、ネットワーク外に出なければならない場合がありますが、一部の保険会社は、ネットワーク内にいるかのように、参加していないプロバイダーへの訪問を処理します。 ただし、ネットワーク内のプロバイダが利用可能である可能性があります。 緊急時でない場合は、最初に保険者に連絡して調べることをお勧めします。
近接性の問題： ACAは、保険会社が医療機関に連絡するために移動する距離と時間に基づいて適切なプロバイダーネットワークを維持するように保険者に要求していますが、適切な点でガイドラインは州ごとに異なります。 あなたが農村部に住んでいて、あなたのエリア内のネットワーク内プロバイダーへの現実的なアクセスがない場合、あなたの継続的な健康状態は、参加していない医師の使用に依存することがあります。 このような場合、あなたの地域内のネットワーク外のプロバイダのためにカバレッジを得ることができます。
自然災害：洪水、広範囲にわたる火災、ハリケーン、竜巻は医療施設を破壊し、人々が医療を求めなければならない他の地域に避難させる可能性があります。 時には、これらの患者は、州または連邦政府の緊急事態宣言の一環として、ネットワーク内料金の対象となることがあります。
ネットワーク外のプロバイダは依然として請求書を送信することがあります
あなたの保険会社があなたのネットワーク外ケアをネットワーク内のように扱ったとしても、連邦法では、ネットワーク外プロバイダーはあなたの保険会社の支払いを完全な支払いとして受け入れる必要はありません。
たとえば、あなたの保険会社が特定の手続きのために500ドルの「 合理的かつ慣習的な 」料金を有し、かつネットワーク内の控除額をすでに満たしているとします。 その後、ネットワーク外のプロバイダがこの手順を実行する状況になりますが、これは上記のシナリオの1つであり、保険者は$ 500を支払うことに同意します。
しかし、ネットワーク外プロバイダーが800ドルを請求した場合でも、残りの300ドルの請求書を送付することができます。
これは残高請求と呼ばれ、医療機関のネットワークに加入していない場合は一般的には合法です。
一部の州では、フロリダ（ネットワーク内病院で働くネットワーク外のプロバイダ）やニューヨーク（緊急事態）など、いくつかのシナリオでこの問題に取り組んでいます。 しかし、患者が保険会社のネットワークの外でケアを受けても、バランスのとれた請求は依然として問題となります。
>出典：
>メディケアとメディケイドサービスのセンター、消費者情報と保険の監視センター。 手頃な価格のケア法の実施に関するFAQ、セット1.ネットワーク外の緊急サービス。
>連邦基金。 プロバイダによる残高請求： 各州の消費者保護の評価 。 2017。
>アーバン・インスティテュート。 ロバートウッドジョンソン財団。 ネットワーク適正基準への準拠の確保：4つの州からの教訓 。 2017年3月