あなたの控除額 、 共同保険金、または共同 負担金を支払った後、保険金請求があなたの医療費に支払う義務のすべてを支払った後で、バランス請求が行われます。 その請求書に依然として残高があり、医師または病院がその残高を支払うことを期待している場合は、残高が請求されています。
残高請求は法的かどうか？
ときどきそれは合法的であり、時にはそうではありません。 状況や州の保険法によって異なります。
残高請求は一般的に違法です。
- あなたがメディケアを持っていて、メディケアの割り当てを受けている医療提供者を利用している場合。
- あなたがメディケイドを持っていて、あなたのヘルスケア提供者がメディケイドと契約しているとき。
- あなたの医者または病院があなたの健康計画と契約を結んでおり、その契約よりも多くを請求しているとき。
これらの各ケースでは、医療提供者とメディケア、メディケイド、または保険会社との間の契約には、残高請求を禁止する条項が含まれています。 たとえば、病院がメディケアの患者を見るためにメディケアにサインアップする場合、あなたの控除可能な支払いを含めたメディケア交渉料金を全額支払いとして同意する必要があります。 これは、メディケア割り当ての受け入れと呼ばれます。
通常、残高請求は法的です。
- 保険会社、メディケア、またはメディケイドとの関係や契約がないヘルスケアプロバイダを使用している場合。 これはコンシェルジュの医療行為では一般的ですが、健康保険プランのネットワークの外でケアを求める場合もそうです。 あなたの計画は、ネットワーク外費用の一部をカバーしているかもしれませんが、ネットワーク外提供者は保険者の支払いを全額支払う義務を負いません。 たとえそれがあなたのプランのネットワーク外の保険金額または控除額を上回っていたとしても、残りの費用の請求書を送付することができます。
- 健康保険と契約しているプロバイダからサービスを受けている場合でも、あなたの健康保険の対象外のサービスを受けるとき。 このような状況は、医学的に必要でない美容処置には一般的である。 この場合、請求書全体の責任を負います。
健康保険は各州によって規制されているので、州の法律はバランス請求が合法であるかどうかに影響を与える可能性があります。 一部の州では、上記の基本原則とは異なる残高請求に関する特定の法律があります。 カイザーファミリー財団の残高請求に関する州法の詳細をご覧ください。
残高請求の仕組み
保険会社のプロバイダネットワークに加入していない医師、病院、または他の医療提供者（または、メディケア割り当てを受けていないプロバイダからのメディケアがある場合）からケアを受けた場合、その医療提供者は彼または彼女があなたに請求したいと思っているものをあなたに請求してください。 あなたの保険会社は、その保険会社と料金を交渉していないので、あなたの健康保険との契約に拘束されません。
あなたの健康保険会社がアウトオブネットワークのケアの一部を支払うことに同意した場合、健康保険プランは実際に請求されたもののパーセンテージを支払っていません。 代わりに、 請求されたはずのものの割合を支払う、そうでなければ合理的で慣習的な金額として知られています 。 あなたが推測するかもしれないように、合理的かつ慣習的な金額は通常、あなたが実際に請求された金額よりも低いです。 残高法案は、あなたの保険会社が合理的かつ慣習的であると言うものと、医者または病院が実際に請求するものとの間のギャップに由来します。
入院の例は、ネットワーク内入院の場合は20％の共同保険、ネットワークに入らない入院の場合は40％の共同保険があります。
| ネットワーク内病院（20％共同保険） | 残存病院（40％共同保険）と残高請求書 | |
| 病院料金 | $ 60,000 | $ 60,000 |
| 保険者は、 | $ 40,000 | この病院はネットワークに接続されていないため割引はありません |
| 保険者の合理的かつ慣習的な率 | $ 45,000 | |
| 保険会社が支払う | $ 32,000（40,000ドルの割引料金の80％） | $ 27,000（45,000ドルの合理的かつ慣習的な料金の60％） |
| あなたは、 | $ 8,000（$ 40,000の20％） | $ 18,000（$ 45,000の40％） |
| 請求額の残高 | $ 0 | $ 15,000（当初の法案から保険および共同保険の支払いを差し引いたもの） |
| フルインプレッションでお支払いいただいた場合、 | $ 8,000 | $ 33,000（あなたの共同保険+残りの残高） |
残高はいつですか？
米国では、健康保険会社のプロバイダーネットワークに属していない医師または病院からケアを受けたり、メディケアの割り当てを受け付けなかったりすると、通常バランス請求が行われます。
Surprise Balance Billing：ネットワーク内の施設で働くネットワーク外のプロバイダー
ネットワーク内にいても、予期しないことが起こる可能性があります。 例えば、あなたはネットワーク内の病院に行きますが、あなたのX線を読んでいる放射線科医はネットワーク内にいません。 病院からの請求書はネットワーク内の料金を反映しており、残高請求の対象とはなっていませんが、放射線技師は保険会社と契約を結んでいないため、 同様の状況が発生します：
- 麻酔医
- 病理学者（実験医師）
- 新生児医（新生児のための医師）
- Intensivists（ICU患者に特化した医師）
- 病院の医師（入院患者を専門とする医師）
- 放射線医（X線とスキャンを解釈する医師）は、
- ER医師
- 耐久性のある医療機器サプライヤ（すなわち、医療処置後に人々が必要とする松葉杖、括弧、車椅子などを提供する会社）
- 他の人が選択したプロバイダから受け取ったサービス。 これは、医師の診察室で穿孔や生検が行われた場合や、自宅の保健師が採取した血液がある場合に発生します。 医師または看護師が検体をネットワーク外の研究室に送ると、その研究室は請求書の残高をバランスさせることができます。
これらの「驚き」バランスの請求状況は、ネットワーク内の医療施設を選択している限り、すべてのケアが医療制度のネットワーク内でカバーされると信じている患者にとって特に怒りを深めます。 このような状況に対処するために、いくつかの州では、保険金請求を制限する消費者保護ルールが制定されています（州規則は一般に州規制の健康保険にのみ適用されることに注意することが重要です。連邦法、ERISAの下で）
- アリゾナ州は2017年に上院法案1441を制定し、2019年に発効し、（ネットワーク内施設でサービスを実行していたネットワーク外のプロバイダからの）1000ドル以上の驚き残高請求書を受け取った患者が、仲裁。 仲裁手続は最終的に医療提供者と保険会社との間の問題を解決し、患者に残高請求の責任を免除する。
- ニューヨークは2015年以来、患者に驚き残高請求を防止しています。
- カリフォルニア州は2016年にAB72を制定した。 2017年7月1日以降に発行または更新されたプランに適用され、患者はネットワーク内施設で受けたケアのためにネットワーク外費用を支払う必要がありません。
- フロリダ州では2016年にHB221を制定しました。この法律は、患者が緊急時の驚きのバランス請求から患者を保護し、患者がネットワーク内施設でケアを求めてから、別の選択肢なしに施設。
- メリーランド州、イリノイ州、コネチカット州には消費者を驚きのバランス請求から保護する規制もあります。 他の多くの州で部分保護が実施されています。
保険金請求のバランスが取れれば、保険会社またはメディケアとの契約条件に違反しているため、通常、医療費の授受を受けているネットワーク内のプロバイダーまたはプロバイダーでは、 彼らは場合によっては契約を失い、罰金に遭い、重い罰則に服し、さらには刑事訴訟に遭う可能性があります。
ただし、ネットワーク内プロバイダを使用していても、健康保険の対象外のサービスを受けている場合は例外です。 保険会社はカバーしていないサービスの料金を交渉しないので、保険者が交渉した割引によって保護されません。 プロバイダーは、自分が望むものであれば請求することができ、請求書全体について責任を負います。
残高が請求されている場合
残高計算書を受け取ったか、残高計算書を作成する医療サービスを受けることを検討している場合、その状況をどのように処理するかについていくつかの選択肢があります。 あなたのオプションと、「 請求のバランス - それを処理する方法、何をするか 」で、 バランス請求を処理するためにどのような戦略を使用できるかを学びます。
>出典：
>連邦基金。 ヘルスケア提供者による残高請求：州間の消費者保護の評価
>米国労働省。 従業員退職所得保安法。