医療従事者の契約グループ
健康保険プロバイダーネットワークは、医療保険会社と契約して（ HMO、EPO、またはPPOを介して）割引を受けてケアを提供している医療プロバイダーのグループです。
健康計画のネットワークには、 プライマリケア医 、専門医、ラボ、X線施設、在宅医療会社、 ホスピス 、医療機器プロバイダー、輸液センター、カイロプラクター、podiatrists、および同日の手術センターのようなヘルスケアプロバイダーが含まれます。
健康保険会社は、2つの主な理由から、ネットワークでプロバイダを使用したいと考えています。
- これらの提供者は、健康保険の品質基準を満たしています。
- 彼らは、計画のネットワークの一部になることで受け取る患者の容積との取引において、サービスの交渉割引率を受け入れることに同意した。
あなたの健康計画のネットワークが重要な理由
ネットワーク外プロバイダーからのケアを受けた場合と比較して、ネットワーク内プロバイダーからケアを受けた場合には、より低い負担金と共同保険金を支払うことになります。 実際、多くのHMOは、 門番不足の状況を除いて、ネットワーク外のプロバイダから受けたケアについても支払いをしません。 より限定的ではないPPOは、通常、ネットワーク内プロバイダーの場合は20〜30％の共同保険料を、ネットワーク外プロバイダーの場合は50〜60％の共同保険料を徴収し 、あなたが行くときにはより高い控除額と最大 額を支払う傾向がありますネットワークの外部にある。
ネットワーク内プロバイダーは、保健プランを直接請求し、サービス時にあなたからの控除額または控除額のみを徴収します（共同保険の場合、総額のパーセンテージ - 保険料と控除額のような定額制ではなく一般的に保険会社に保険金を請求するように依頼することをお勧めします。その後、保険料はプロバイダが提供する交渉レートに基づいて決定されます）。
ただし、ネットワークに加入していないプロバイダは、保険請求を提出しない場合があります。 実際には、多くの場合、請求書全体を自分で支払ってから保険会社に請求して、保険会社が返済できるようにしなければなりません。 それはあなたの前にたくさんのお金があり、クレームに問題がある場合、あなたはお金を失った人です。
ネットワーク内のプロバイダは、あなたに請求をすることはできません。 あなたの保険料や共同保険料を含む契約金利を、支払いの全額として受け入れる必要があります。そうでない場合、健康保険会社との契約に違反することになります。
しかし、ネットワーク外のプロバイダはあなたの保険会社と契約を結んでいないので、それらのルールは適用されません。 一部の州では、健康保険会社がそのサービスに合理的かつ慣習的な料金を払っているとは無関係に、ネットワークの不在のプロバイダーがあなたのために請求する場合があります。 あなたの保険会社は合理的かつ慣習的な手数料の割合を支払うだけなので、ネットワーク外のプロバイダーとの請求書の残りの部分につきまとうでしょう。 したがって、通常、ネットワーク内プロバイダが最善の選択肢です。
ACAに基づいたプロバイダネットワークの変更
トランプ・アドミニストレーションの下での廃止と置き換えに直面している手頃な価格のケア法では、プロバイダーがネットワーク内にいた場合に使用するのと同じコスト分担で、ネットワーク外の緊急サービスをカバーするための健康計画が必要です。
しかし、ネットワーク外の救急室で健康プランのネットワークレベルの支払いを完全な支払いとして受け入れる必要はありません。 つまり、保健医療プランのネットワークレベルの支払いによって支払われなかった救急医療の部分について、病院は依然として請求書の残高をバランスさせることができます（これは、健康保険プランが低いそのネットワーク内の病院に課金されており、ネットワーク外の病院は、その低い料金が適切であるとは考えていないかもしれません）。
個々の市場（雇用主やメディケアやメディケイドなどの政府プログラムから取得するのではなく、自分で購入する健康保険）では、プロバイダネットワークはここ数年で縮小しています。
これには、以下を含むさまざまな理由があります。
- 健康保険会社は、最高の価値を提供するプロバイダーを探すことに集中しています
- ネットワークの規模が小さくなれば、料金設定の面で交渉力が増します。
- 広域ネットワークのPPO計画は、より傷ついた患者を引き付ける傾向があり、結果として得られる請求コストは高くなる。
- ゲートキーパーの要件を備えたHMOは、患者がより高価なスペシャリストに直接行くことを選択できるPPOではなく、保険会社がコストを抑えるのに役立ちます。
個々の市場の保険会社は、もはやトランプ・アドミニストレーションのもとで変更される可能性がある既存の病状の人々への保険適用を拒否するために医療保険引受を利用することはできず、 ACAの提供により、 必須の健康上の必要条件。 キャリアは、管理コストに費やすことができるプレミアムドルのパーセンテージの点でも限られています。
これにより価格競争の選択肢が少なくなりました。 彼らが依然として持っている1つの手段は、より高価な広域ネットワークPPO計画から狭いネットワークHMOへの切り替えです。 これは過去数年間で多くの州で傾向となっており、一部の州では個人市場でPPO計画を提供している大手キャリアはもはやなくなりました。 健全な登録者にとって、これは一般的に問題ではない。なぜなら、彼らは、使い続けたい既存のプロバイダの広範なリストを持つ傾向がないからである。 しかし、幅広いネットワークのPPOは、より広範囲の専門家や医療施設へのアクセスを可能にするため、保険料が高いにもかかわらず病気の加入者にアピールする傾向があります。 保健計画は病気の加入者を差別することによってもはや病気の被保険者を差別することができなくなるため、多くの通信事業者は代わりにそのネットワークを制限することを選択しました。
いくつかの州では、 階層型ネットワークが利用可能になり、通信事業者の優先階層でプロバイダーを使用する患者にはより低コストで共有されます。
これは、健康保険プランのネットワークの詳細を確認することが重要であることを意味しています。 あなたの計画がネットワーク外のケアをカバーするかどうか（多くはそうしない）、もしそうなら、どれくらい費用がかかりますかを理解してください。 専門医に相談する前に、プライマリケア医師の紹介を受ける必要があるかどうか、 事前承認が必要なサービスについて、あなたが知っているかどうかを確認してください。 あなたの計画のネットワークについて知っているほど、重大な医学的主張のためにあなたのカバレッジを最終的に使用する必要があるときに、それほどストレスのないものになります。
Louise Norrisによって更新されました。
>出典：
> Housedocs.house.gov。 患者保護と安価なケア法の制定 。 2010年5月1日までに修正されました。
>カイザーファミリー財団。 ヘルスケア改革を説明する：医療損失率（MLR）。 2012年2月29日