健康管理組織に加入すると期待されること
あなたが登録後にHMOを使用するときだけでなく、 公開登録中に健康保険プランを選択するときに、HMOとは何かを理解し、その働き方が重要です。
HMOとは何ですか？
HMOは、 保健医療機関の一種であり、 管理医療保険の一種です。 名前が示すように、HMOの主な目標の1つは、メンバーの健康を維持することです。 あなたのHMOは、後でそれを治療しようとすると、多くのお金よりも病気を予防するために少額のお金を費やすことになります。
慢性的な状態になっている場合、HMOはあなたをできるだけ健康に保つためにその状態を管理しようとします。
2016年時点で、9200万人以上のアメリカ人がHMOで保険適用範囲を有していました。 これには、雇用主が後援する個別の市場制度の人々、 メディケアアドバンテージ HMOおよびメディケイドマネージドケアHMOの人々が含まれていました。
どのように機能するのですか？
1.プライマリケア医を持っている必要があります。
あなたのプライマリケア医師 、通常は家族の開業医、内科医または小児科医があなたの主治医になり、あなたのケアのすべてを調整します。 主治医との関係は、HMOでは非常に重要です。 あなたは彼または彼女に快適に感じるか、スイッチを作ってください。 あなたは、HMOのネットワークにいる限り、自分のプライマリケア医を選択する権利があります。 あなた自身を選択しないと、保険会社があなたに1つを割り当てます。
2.あなたのプライマリケア医師は、あなたに特別な治療を依頼しなければなりません。
あなたのプライマリケア医は、あなたが他のタイプのケアを必要としているかどうかを決定し、それを受けるための紹介をしなければなりません。 例を挙げると、専門医、理学療法を受けたり、車椅子などの医療機器を入手したりすることがあります。 照会を要求すると、あなたが受けている治療、検査、専門医療が医学的に必要であることが保証されます。
紹介なしでは、あなたはそれらのサービスの許可を得ておらず、HMOはそれらのサービスに対して支払いをしません。
このシステムの利点は、患者が不必要なサービスを受けることが少ないことです。 しかし、欠点は、患者が複数の提供者（プライマリケア医師および専門家）を見て、訪問ごとに診療報酬またはその他の費用分担を支払わなければならないことです。
3.ネットワーク内のプロバイダを使用する必要があります。
すべてのHMOには、プロバイダーネットワークにあるヘルスケアプロバイダーのリストがあります。 これらのプロバイダーは、医師、専門家、薬局、病院、ラボ、X線施設、言語療法士など幅広い医療サービスを提供しています。 あなたがネットワークアウトオブケアを受けると、HMOはそれを支払うことはありません。 あなたはあなた自身が請求書全体を支払うことに悩まされます 。
誤ってネットワーク外のケアを受けることは、HMOをお持ちの場合、非常に高価な間違いになります。 ネットワーク外の薬局で処方箋を記入するか、間違った研究室で血液検査を行うと、数百ドルまたは数千ドルもの請求書に執着することがあります。
どのプロバイダがあなたのHMOとネットワーク接続されているかを知ることはあなたの責任です。 これは、Kaiser PermanenteのようなHMOではあまり複雑ではありません。ネットワークプロバイダーはすべて同じ建物内にあり、カイザーの患者以外の誰も見ません。
しかし、あなたがUnited Healthcare、Aetna、WellPointのような保険会社とHMOを持っている場合、そのネットワーク内プロバイダーはいつも同じ場所にいるとは限りませんし、HMOのメンバーではない患者がよく見えます。 ラボがあなたの医院のホールの下にあるという理由だけで、そのラボがあなたのHMOとネットワークしているとはみなせません。 あなたはチェックする必要があります。
ネットワーク内に留まるための要件には、次の3つの例外があります。
- 真の緊急事態。
- HMOには、必要な専門サービスのネットワーク内プロバイダはありません。 これはまれです。 しかし、あなたに起こった場合は、 ネットワーク外のスペシャルケアをHMOで事前に手配してください。あなたのHMOを守ってください。
- あなたがHMOの会員になると、専門医の複雑なコースの途中にいて、あなたの専門家はHMOの一部ではありません。 ほとんどのHMOは、あなたの現在の医師と治療の過程を、ケースバイケースで完了するかどうかを決定します。
4. HMOのコスト分担要件は通常低いです。
控除 、 コピュア 、 コインシステンスなどの費用分担は、HMOによって最小限に抑えられています。 一部の雇用者主催のHMOは、控除を必要とせず（または最小限の控除可能）、一部のサービスに対しては少額の拠出しか必要としません。 HMOは、低コスト共有と低い保険料のために、最も経済的な健康保険の選択肢の1つと考えられています。
しかし、HMOは、2016年に米国人口の約7％が保険金を取得した個人の健康保険市場において、控除可能額と現金支出費用がはるかに高い傾向があります。 一部の州では、個々の市場で利用可能な唯一の計画は、数千ドルに達する控除可能なHMOです。 ほとんどの州では、ネットワークタイプ（ HMO、PPO、EPO、またはPOS ）と比較して、個々の市場で利用可能な選択肢が少なくなる傾向があります。
HMOとその他の健康保険の種類
すべてのタイプのマネージドケア健康保険（米国内の事実上すべてのプライベートカバレッジを含みます）にはいくつかの共通点があります。 例えば、医療上必要とされないケアのためのマネージドケア保健プランはありません。すべてのマネージケアプランは、医学的にどのケアが必要か、ケアは何でないかを理解するための仕組みを備えています。
PPO、EPO、POSプランなどのマネージドケアプランは、HMOといくつかの点で異なります。 一部の人はネットワーク外のケアを支払うことになりますが、そうでない人もいます（本当に緊急の場合）。 一部の人は低コスト分担要件を満たしており、他の人は多額の控除を受けており、かなりの共同保険を必要とします。 プライマリケア医を必要とするものもあれば、そうでないものもあります。
あなたは、 HMO、PPO、EPO＆POSの違いとベストがどちらであるかの健康プランタイプの違いについてもっと知ることができます。
>出典：
>カイザーファミリー財団。 総人口の健康保険適用範囲。 2016年
> K Aiserファミリー財団。 合計HMOの登録。 2016年1月