近くのネットワーク内のプロバイダがない場合のヘルプ
ネットワークギャップの例外は、契約医療機関のネットワークにおけるギャップを補うために企業が使用するツール健康保険会社です 。 健康保険会社が臨床ギャップの例外とも呼ばれるネットワークギャップの例外を認めると、ネットワーク内外のプロバイダーからヘルスケアを受け取り、ネットワーク内のコストシェアを低く抑えることができます。
ネットワークギャップの例外とは
ネットワークギャップの例外がなければ、ネットワーク外プロバイダーが表示された場合、ネットワーク内プロバイダーを使用していた場合に支払った以上の報酬を支払うことになります。 HMOまたはEPOをお持ちの場合、ネットワークギャップの例外が発生しない限り、あなたの健康保険プランはあなたのアウトオブネイバーケア費用の1倍を支払うことはありません。 あなたがPPOまたはPOS計画を持っている場合、あなたの健康計画は、あなたがネットワーク外にいるケアの支払いに役立ちます。 ただし、ネットワーク内プロバイダーを使用する場合は、ネットワーク内プロバイダーを使用する場合よりも、 控除額 、 共同保険金、および共同負担額が大幅に大きくなります。
あなたの健康保険会社からネットワークギャップの例外を要求することは、正式に保険会社にネットワーク内のレートでネットワーク外プロバイダーから受けたケアをカバーするように要求しています。 保険会社がネットワークギャップの例外を認める場合、その特定のネットワーク外ケアについて、ネットワーク内の控除額、保険料、または共同保険金を支払うことになります。
ネットワークギャップ例外がなぜ役立つのか
まず、あなたの健康計画がネットワークギャップの例外を認めることを熱望していないことに注意してください。 それは彼らのための余分な仕事であり、彼らにとっても高価になる可能性があります。 ただし、健康保険プランにあなたの地域内のネットワーク内プロバイダーがない場合、または必要な医療サービスを提供できない場合、保健計画は十分に堅牢なプロバイダーネットワークを持っていません。
したがって、保険会社はネットワークギャップの例外を認めることができ、必要以上の料金を支払うことなく、ネットワーク外プロバイダーから必要なケアを受けることができます。
ネットワークギャップの例外が発生する理由
次の条件が当てはまる場合を除いて、ネットワークギャップの例外を認めることはまずありません。
- あなたが要求しているケアは、対象となるメリットであり、 医学的に必要です。
- 適切な距離内で必要なサービスを提供できるネットワーク内プロバイダーはありません。 それぞれの健康計画は、合理的な距離が何であるかを定義しています。 いくつかの健康計画では、50マイルになるかもしれません。 他のものでは、それはより大きいまたはより小さい距離であり得る。
あなたの状況が上記の要件に合っており、あなたのニーズをすべて満たしているネットワーク外のプロバイダを見つけた場合は、健康保険会社にネットワークギャップの例外を要求することができます。 場合によっては、ネットワーク外のプロバイダがあなたのためにこれを行う可能性があります。 それ以外の場合は、あなた自身で行う必要があります。
ケアを受ける前に 、ネットワークギャップの例外を尋ねる必要があります。 あなたがケアを受けた後まで待っていれば、あなたの健康計画はその請求をネットワーク外として処理し、あなたはもっと支払うでしょう。
1つの特定のサービスのみをカバーするネットワークギャップ例外
ネットワークギャップの例外は、あなたが望むどんなサービスであっても、いつでもあなたが望む任意の時間の間、ネットワーク外プロバイダーを見るための一切のブランシュを与えません。
代わりに、保険者がネットワークギャップの例外を認める場合、例外は通常、限られた期間内に特定のネットワーク外プロバイダーによって提供される特定のサービスをカバーします。
あなたの例外リクエストに必要なもの
ネットワークギャップの例外を要求する際に必要となる情報は次のとおりです。
- 必要な医療サービスまたは手技を説明するCPTまたはHCPCSコード 。
- あなたの診断を記述するICD-10コード 。
- ネットワーク外プロバイダーの連絡先情報。
- 要求されたサービスを受け取る予定の期間。 たとえば、2018年2月1日から2018年7月31日までです。
- 特定のネットワーク内プロバイダーがサービスを実行できない理由についての説明とともに、地域内の同じ専門分野のネットワーク内プロバイダーの名前。
ネットワークギャップの例外に必要なサービスが含まれていることを確認するには、ネットワーク外プロバイダーからCPTコード、HCPCSコード、およびICD-10コードを入手してください。 あなたが実際にその提供者とのアポイントをまだ持っていないためにこれが困難な場合は、あなたを紹介した医師が必要な医療コードを提供できる可能性があります 。
あなたのネットワーク内プロバイダがそれを切断しない理由を説明する
ネットワークギャップの例外を要求しているネットワーク外プロバイダーと同じ専門のネットワーク内プロバイダーが存在する場合は、イン・ネットワークを使用できない理由を医療保険会社に説明する必要がありますプロバイダ。
ここに例があります。 あなたが耳の手術が必要で、ネットワーク外の耳鼻科医が手術を受けるのをカバーするためにネットワークギャップの例外を要求しているとしましょう。 しかし、あなたの地域には、ネットワーク内の耳鼻咽喉科医がいます。 ネットワーク内の耳鼻咽喉科医は、高齢者であり、手の振戦があり、したがってもはや手術を行わない。 ネットワーク内の耳鼻咽喉科医が必要なサービスを提供できない理由について、あなたの健康計画を説明することに積極的でない場合、あなたの要求は拒否される可能性があります。
リクエストが拒否された場合の対処方法
あなたのリクエストが拒否されても、あきらめないでください。 理由を調べるには、あなたの健康保険会社に電話してください。 場合によっては、次のような単純な理由でリクエストが拒否されることがあります。
- 保険会社は、ネットワーク外のプロバイダーのオフィスに連絡することができませんでした。
- 保険会社は、同じサービスを提供できるネットワーク内プロバイダーが存在すると考えています。
- 保険会社はあなたの正しい住所を持っていないので、あなたがあなたよりもネットワーク内のプロバイダに近いと思っています。
これらの間違いはすべて解決することができます。 要求が拒否された理由を理解したら、その決定に異議を申し立てるか、要求を強化するための追加情報を含む新しい要求を提出することができます。