優先プロバイダ組織の理解
あなたはPPO健康保険に加入することを検討していますか？ それがどのように機能するかを理解することによって、あなたのニーズに合ったものになるようにしてください あなたはすでにPPOに登録されていますか？ それがどのように機能するかを理解することは、 健康保険を効果的に使用し、高価な間違いを避けるのに役立ちます。
PPOの理解
PPOは優先プロバイダの組織の略です。 PPOsは、あなたがあなたの健康管理を得ることを好む医療提供者のリストを持っているので、この名前を得ました。
あなたがこれらの優先プロバイダーからあなたの医療を受けるならば、あなたはより少ない費用を支払うでしょう。
PPOは、遠方のいとこ、保健医療機関、またはHMOのような管理医療保険の一種です。 すべてのマネージドケアの健康計画には、どのように健康管理を受ける必要があるかに関する規則があります。 マネージドケアプランのルールを遵守しないと、そのケアを支払わないか、自分のポケットからケアの費用の大部分を負担しなければならないというペナルティが課せられます。
マネージド・ヘルスケア・プランによるコストダウンの仕組み
すべてのマネージドケア保健計画には、医療費をチェックするための規則があります。 ルールは一般的に2つの主な方法でこれを行います：
- 彼らは、あなたの医療サービスを医学的に必要なものに限定したり、長期的には予防ケアのようにあなたの医療費を低くします。
- 彼らはあなたがどこでどこでヘルスケアサービスを受けることができるかを制限し、ヘルスケアサービスを受けることが許可されているヘルスケアプロバイダーからの割引を交渉します。
PPOのしくみ
PPOは次のように動作します。
- あなたは部分を支払う。 PPOは一部を支払う。
PPOはコストを共有してコストをチェックします。 医師に相談したり、医療サービスを利用したりする場合は、 控除 、 共同 保険 、および共同 負担の形で、サービスの費用の一部を自分で支払うことになります 。
コストシェアリングは、あなたが本当に得ている医療サービスが本当に必要であることを確認するためのPPOのシステムの一部です。 あなたのケアのために何かを支払わなければならない場合、小さなコフィーメントでさえ、不必要なサービスを軽度に使用する可能性は低くなります。 しかし、 手頃な価格のケア法のおかげで、PPOは予防サービスのための費用分担を必要としません。
コストシェアリングは、ケアのコストを相殺するのに役立ちます。 あなたのケアの費用に支払う額が増えるほど、PPOの支払額が減り、毎月の保険料を低く抑えることができます。
- あなたがPPOのプロバイダーネットワークを使用する場合は、より少ない費用を支払うことになります。
PPOは、割引を交渉したヘルスケアプロバイダのネットワークを使用して、ヘルスケアサービスを受けることができる相手またはその場所を制限します。 PPOのネットワークには、医師だけでなく、ラボ、X線施設、理学療法士、医療機器プロバイダー、病院、外来手術センターなどのあらゆる種類の医療サービスが含まれます。
PPOは、ネットワークからのケアを受けるときに、より高い保険料または共同保険料を請求することによって、プロバイダのネットワークからケアを受けるインセンティブを提供します 。 たとえば、 ネットワーク内の医師を診るには$ 40の診療報酬を、 ネットワーク外の医師を診察するには50％の共同保険料を支払うことがあります。 ネットワーク外の医師がその診察に250ドルを請求した場合、ネットワーク内の医師を使用した場合、$ 40の診療報酬ではなく$ 125を支払うことになります。
それでも、 ネットワーク外のヘルスケアプロバイダーを利用する場合にはより多くの料金を払っていますが、PPOの特典の1つは、ネットワーク外プロバイダーを使用する場合、PPOが少なくともそのサービスのコストに対して何らかの寄与をするということです。 これは、PPOがHMOと異なる方法の1つです。 ケアを外れた場合、HMOは何も支払うことはありません。
- あなたはPPOによって事前承認されたサービスを受ける必要があります。
PPOが実際に必要とする医療サービスの支払いのみを行う方法の1つは、費用のかかるテスト、手順、または治療を受ける前に事前認可を受けることです。 これらのサービスを行う前にPPOの許可を得ていない場合、PPOは支払いを行いません。
PPOは、事前認可が必要なテスト、手順、サービス、および治療方法が異なりますが、費用がかさむものや、安価に別の方法で行うことができるものについては事前承認が必要と思われます。 例えば、事前承認なしで処方された古いジェネリック医薬品の処方箋を得ることができるかもしれませんが、高価なブランド薬が同じ症状を治療するためのPPOの許可を得なければなりません。
あなたまたはあなたの医師が事前承認のためにPPOに尋ねると、PPOはその検査、サービス、または治療がなぜ必要なのかを知りたいでしょう。 それは基本的にあなたが本当にそのケアを必要としていることを確認しようとしている、と同じ目標を達成するためにより倹約的な方法ではないことを確認しています。 たとえば、整形外科医が膝手術の事前承認を求めている場合、PPOはまず物理療法を試みる必要があります。 理学療法を試みても問題が解決しない場合は、PPOが先に進み、膝手術を事前承認することがあります。
PPOと他の種類の健康保険との違い
HMO、専用プロバイダー組織（EPO）、ポイントオブサービス（POS）プランなどのマネージドケアプランは、PPOとはいくつかの点で異なります。 中にはネットワーク外のケアを支払うものもあります。 いくつかはありません 。 いくつかは最小のコスト分担を持っている。 他の人は、 大きな控除額を有しており、 重大な共同保険および共同負担が必要です。 プライマリケア医 （PCP）があなたのゲートキーパーとして行動することを要求するものもあれば、PCPから紹介を受けてヘルスケアサービスを受けることしかできないものもあります。 他の人はそうしない。 さらに、PPOは一般に、より自由な選択が可能なため、より高価です。
>出典：
> Humana。 HMO対PPO：どちらがあなたにとって正しいのですか？ 2017。