使用率レビューは、医療サービスが適切に使用されていることを確認するプロセスです。 利用状況のレビューの目的は、患者が必要なケアを受けていること、それが実証済みの方法で管理されていること、適切な医療提供者によって提供され、適切な設定で提供されていることを確認することです。 これは、可能な限り経済的に管理された高品質のケアをもたらすはずである。
利用状況を確認するのは誰ですか？
URは、健康保険会社だけでなく、病院、在宅医療会社、および無数の他のタイプの医療提供者によって行われます。 これは、同時URと呼ばれるケアが与えられている間、またはケアが完了した後、遡及的URとして知られる間に行うことができる。
URはしばしば看護師によって行われますが、必ずしもそうではありません。 通常、看護師は、高品質のケアが何であるか、そして誰によって、どのような状況で管理されるべきかを定義するプロトコルを持っています。 病院や在宅医療会社のUR看護師は、健康保険会社のUR看護師、品質改善チーム、ソーシャルワークチーム、退院計画チーム、患者をケアする臨床スタッフと緊密に協力しています。
時折、病院の看護師は退院計画者でもあります。 URと排出計画が1つのジョブにまとめられると、ケース管理と呼ばれます。
利用状況レビューの例
サムは、交通事故後の深夜に救急室を通じてICUに入院しました。 翌朝、病院のUR看護師は、サムの医療記録を見て、彼の医療上の問題や治療法をすべてメモします。
彼女はICUがSamが治療されるのに最適な場所であることを確認するために彼女のプロトコルを調べます。
たとえば、Samが地域外傷センターの専門外傷ICUに移管されることから利益を得ることができます。 あるいは、サムの怪我はそれほど深刻ではなく、彼の治療法はICUに入らないほど複雑ではないかもしれません。 彼はより効率的かつ経済的にICU降圧ユニットまたは外科手術用床の世話をすることができる。
たいていの場合、彼女は正しいレベルのサービスで患者が世話を受けていること、サムはICUにいるべきであることがわかります。 しかし、彼女の議定書が異なるレベルのケアがより適切であると示唆すれば、彼女はサムの医師とこれについて議論するだろう。
医師はサムが必要な場所であることを明確にする追加情報を提供することがあります。 他の時には、例えば、ICU降圧ユニットや地域外傷センターのトラウマICUのように、サムがより適切に別の環境に配慮されることが明らかになったとき。 このような場合、URの看護師は医師と看護スタッフと協力して、Samを最高かつ最も効率的にケアすることができるようにします。
病院のUR看護師は、サムの健康保険会社のUR看護師と連絡を取ります。 健康計画のUR看護師は、サムの臨床所見と治療法を健康計画のプロトコールと比較します。
彼女はその後、病院のURの看護師に連絡して、健康計画がSamの入院と治療を承認し、入院の4日間を認可している旨を伝えます。 Samが入院の4日以上を必要とすることが明らかになった場合、彼女は彼女に連絡するための指示を追加するかもしれない。
病院のURの看護師は、毎日または2日にサムの進歩に従います。 健康計画のUR看護師が承認した4日前にサムが退院するのに十分なほど健康でないことが彼女に明らかになった場合、彼女はサムの状態と治療法についての最新情報とともに健康計画のUR看護師に連絡する。
もし病院が、健康計画のUR看護師に、サムが予定どおりに帰宅準備ができていないことを通知した場合、保健計画のUR看護師は彼女のプロトコールを参照し、より多くの入院日を承認するか、 例えば、サムが集中治療を必要とするが、急性期病院が提供する他の医療サービスを必要としない場合、保健計画のUR看護師はサムを入院患者のリハビリ施設に移し、より経済的に必要な理学療法と介護を受けることを提案する。
あなたの健康計画の利用状況レビュー
あなたの健康計画で行われたURは、病院で行われたURに似ていますが、いくつかの違いがあります。 例えば、病院入院が医療計画でURを通過しない場合、医療計画は、病院が請求書を送ったときに請求を否定する可能性が高い。 あなたの医療計画は、医学的に必要であるとは信じられないか、または適切な環境で配達されないよう配慮して支払うことはありません。
それは、あなたの健康計画がクレームを否定する場合、あなたとあなたの医師が使用できる訴訟手続きがあるということです。
ソース：
法律情報機関、コーネル・ロースクール、42 CFR 482.30参加条件 - 利用検討。 アクセスしたのは6/16/16です。