ヘルスケアプロバイダーは、あなたにヘルスケアサービスを提供する人または会社です。 言い換えれば、あなたの医療提供者があなたを世話します。
「ヘルスケアプロバイダー」という用語は、健康保険プランを指すのに間違って使用されることがありますが、健康保険は健康管理とは異なります。
ヘルスケアプロバイダーは誰ですか？
あなたが最もよく知っているヘルスケア提供者は、あなたのPCPまたはプライマリケア医です。
しかし、すべての種類の医療提供者がいます。 あなたが必要とするかもしれないどのようなタイプの医療サービスも、あるタイプの医療提供者によって提供されます。
医療従事者の医師以外の例をいくつか挙げます：
- あなたの膝の負傷から回復するのに役立つ理学療法士。
- あなたの訪問看護師を提供するホームヘルスケア会社。
- 自宅の酸素や車いすを提供する耐久性のある医療機器会社。
- あなたの薬局。
- あなたの血液検査を描き、処理する検査室。
- マンモグラフィ、X線、MRIスキャンを行う画像診断施設。
- 脳卒中後に安全に食べ物を飲み込むことができるように、あなたと一緒に働くスピーチセラピスト。
- あなたの大腸内視鏡検査を受けた外来手術の診療所。
- あなたのDNA検査を行う専門検査所。
- あなたの近所のショッピングセンターにある緊急ケアセンターまたはウォークインクリニック。
それが重要な理由
むしろあなたの世話をしたいプロバイダーについてのあなたの個人的な好みに加えて、あなたの選択は、財政上および保険上の理由から重要です。
ほとんどの健康計画にはプロバイダネットワークがあります 。 これらのネットワークは、割引率で保健計画のメンバーにサービスを提供することに合意し、保険者が要求する品質基準を満たしているプロバイダーのグループです。 健康保険プランでは、 ネットワーク外プロバイダーを使用するのではなく、 ネットワーク内プロバイダーを使用することが望ましいです。
実際、HMOやEPOは、 滅亡のない状況を除いて、ネットワークから外れているヘルスケア提供者から得たサービスに対して支払いを行うことはありません。 PPO、およびそれよりも少ない範囲のPOS健康計画は、通常、ネットワーク外プロバイダーによって提供されるケアに対して支払いを行います。 ただし、ネットワークに加入していないプロバイダーを使用する場合、より高い保険金または共同保険料を請求することにより、ネットワーク内のプロバイダーからのケアを受けることを奨励します。
あなたの医者または他のヘルスケア提供者が気に入っていても、あなたの健康計画にネットワークに入っていない場合は、選択肢があります。 次回の開講登録時には、ネットワークに登録されている保健プランに切り替えることができます。
また、ネットワーク外の医療機関であるかのように、このネットワーク外プロバイダーから受けたケアをカバーすることを要求する健康プランにもアピールすることができます。 この医療提供者が管理または管理している複雑な治療レジメンの途中にいる場合、あなたの健康計画はこれを行う意思があるかもしれません。
あなたの計画がこれを可能にする別の理由は、プロバイダがネットワーク内のプロバイダよりもこのサービスのためのより良い選択であるという計画を示すことができる場合です。 たとえば、この外科医が院内外科医よりも術後合併症の発生率が有意に低いことを示す品質データがありますか？
あなたは、この外科医があなたのまれで複雑な処置を行う上でかなり経験があることを示すことができますか？ ネットワーク内外科医が6回必要な手順を完了しただけで、ネットワーク外科医が10年に一度2回それを行った場合、あなたは保険会社を説得するチャンスがあります。
このアウトオブネットワークプロバイダーを使用して長期的にお金を節約する可能性があるという健康プランを納得させることができれば、あなたの訴えに勝つことができます。
幅広いプロバイダを理解することで、驚き残高の請求を避けることができます
サプライズバランス法案は、患者がネットワーク内施設で治療されているが、ネットワーク外のプロバイダから治療またはサービスを受けているときに発生する。
例えば、あなたの健康計画のネットワークの病院で膝手術を受けて、病院が使用する耐久性のある医療機器供給者があなたの保険プランと契約していないことを後で知ることができます。
したがって、あなたの健康プランのネットワーク内での最大限度額を満たす必要があるだけでなく、膝のブレースや松葉杖、歩行器、または車椅子については、手術。
医療に携わる医療従事者の範囲について知るほど、少なくとも緊急時以外の状況では、より良い準備ができます。 一部の州では、ある施設の一部のプロバイダが、その施設が契約している保険ネットワークの一部ではない状況で、患者のバランス請求へのエクスポージャーを制限する法律を制定しています。
しかし、一般的に、事前に質問することが多いほど、より良い結果が得られます。 耐久性のある医療機器の供給、放射線科医、およびラボの場合のように、直接的または間接的に、あなたを治療する可能性のあるプロバイダーの保険ネットワーク参加について問い合わせる。 それぞれのケースでネットワーク内プロバイダーのオプションがあるかどうか病院に問い合わせ、ネットワーク内プロバイダーを利用したいという願いを述べてください。「プロバイダー」はあなたのケアを監督する医師をはるかに超えています。
>出典：
>ホドレー、ジャック; アン、サンディー; Lucia、Kevin。 ロバート・ウッド・ジョンソン財団と健康保険改革センター（ジョージタウン大学健康政策研究所）。バランス・ビリング：州はどのようにして消費者を予期しない費用から守っていますか？ 2015年6月
>国家健康政策のための全米アカデミー、2016年に締結されたサプライズビリング法案。