排他的プロバイダ組織（EPO）
あなたはEPO健康計画に登録することを検討しましたか？ そうであれば、計画があなたのニーズを満たすことを確認するために、これらの計画の内容とその仕組みを正確に理解することが重要です。
既にEPO健康保険をお持ちの場合はどうなりますか？ EPOの仕組みを理解することは、健康計画を効果的に使用し、高価な間違いを避けるのに役立ちます。
EPO（Exclusive Provider Organization）とは何ですか？
マネージドケア健康保険の一種で、EPOは独占的プロバイダー 組織の略です。 EPO健康保険は、この名前を持っています。なぜなら、あなたは、EPO契約と医療提供者から専ら健康管理を受ける必要があるからです。そうでなければ、EPOは介護費用を支払うことはありません。
彼らのいとこ、PPO、HMOと同様に、EPOの健康計画には、健康管理の方法に関する費用抑制規則があります。 あなたがヘルスケアサービスを受けるときにあなたのEPOの規則に従わなければ、ケアを支払うことはありません。
EPO健康計画のルールは、2つの基本的なコスト抑制技術を中心にしています。
- 誰があなたがヘルスケアサービスを受けるかは、EPOが割引を交渉したプロバイダーに限られます。
- 保健医療サービスは、 医学的に必要なものに限られています。 予防医療のように、長期的には医療費が低くなります。
EPO健康保険はどのように機能しますか？
あなたのEPT健康保険の使用について何を知る必要がありますか？
あなたの健康保険契約をよく読んでください。 ネットワークに接続し、必要に応じて事前承認を受けることで、多くの費用を節約できます。 理解するための最も重要な概念を見てみましょう。
EPOのコスト分担要件は低い
コストシェアリングは、あなたとあなたの保険会社の両方がサービスの一部を支払う慣行であり、通常はEPOで最小限に保たれます。
これには、 控除額 、 共同負担額 、および共同保険金が含まれます。 事実、一部のEPOは、控除または共同保険を一切必要とせず、勤務時に小額の報酬を請求するだけです。 その低コスト共有と低い保険料のために、EPOは最も経済的な健康保険の選択の1つです。
ネットワーク内のプロバイダを使用する必要があります
すべてのEPOには、プロバイダーネットワークと呼ばれるヘルスケアプロバイダーのリストがあります。 このネットワークは、医師、専門家、薬局、病院、ラボ、X線施設、言語療法士、在宅酸素など、想像を絶するあらゆるヘルスケアサービスを提供しています。
EPO健康計画では、 ネットワーク内プロバイダーのみからヘルスケアサービスを受けることができます 。 あなたがネットワーク外の世話をした場合、EPOはそれを支払うことはありません。 あなたはあなた自身が請求書全体を支払うことに悩まされます。 誤ってネットワーク外のケアを受けることは、EPOをお持ちの場合、非常に高価な間違いになります。
最終的には、どのプロバイダーがあなたのEPOにネットワーク内にあるのかを知ることはあなたの責任です。 たとえば、ラボがEPOの診療所のホールから離れているという理由だけでは、あなたのEPOとネットワーク内にあると想定することはできません。 あなたはチェックする必要があります。 同様に、昨年あなたのマンモグラムを撮影した画像施設が、今年あなたのEPOとネットワークにつながっていると仮定しないでください。
プロバイダーネットワークが変わります。 その仮定をして間違っている場合は、マンモグラム全体の請求書を自分で支払わなければなりません。
ネットワーク内の要件には3つの例外があります。
- EPOに必要な専門サービスのネットワーク内プロバイダーがない場合。 これが起こった場合は、ネットワーク外の専門医療をEPOに事前に通知してください。 あなたのEPOを守ってください。
- EPOメンバーになるときに専門的な治療の複雑なコースの途中にいて、あなたの専門家がEPOの一部ではない場合。 あなたのEPOは、あなたの現状の医師と治療のコースを個別に終了するかどうかを決定します。
- 本当の緊急事態。 脳卒中、心臓発作、またはその他の真の緊急事態が発生している場合は、EPOとネットワーク内にあるかどうかにかかわらず、最寄りの救急室に行くべきです。 ほとんどのEPOは、ネットワーク内のケアのように、最寄りのネットワーク外施設で受けた緊急ケアの費用をカバーします。 ERから病院に入院する必要がある場合、EPOはネットワーク外のERに入院のためにネットワーク内病院に移送するよう依頼することがあります。
あなたはプライマリケア医を持つ必要はありません
あなたのEPO健康計画では、 プライマリケア医（PCP）を雇う必要はありませんが、PCPを受けることは依然として良い考えです。
専門家に相談するための紹介は必要ありません
EPOでは、専門家を見る前に紹介を受ける必要はありません。 これにより、あなた自身が決定を下しているので、専門家を見るのが簡単になりますが、EPOにネットワーク内にある専門家だけを見ていることに非常に注意する必要があります。 PCPを受ける利点は、地域社会の専門家によく知られており、専門家の中には特別な関心があることです。例えば、一般的な腫瘍学者には乳がんに特別な関心がありますが、肺がんで
高価なサービスの事前認可を受ける必要があります
あなたのEPOは、特に最もコストのかかるサービスの一部の許可を得る必要があります。 特定のサービスが事前承認（事前承認）を必要とし、取得しない場合、EPOは支払いを拒否することができます。 ほとんどの場合、認可を必要とするサービスは選択肢であり、緊急サービスではないため、時間の遅延が生命を脅かすことはありません。
事前承認は、あなたが得るサービスが本当に必要であることを確認することによって、あなたのEPOがコストを抑えるのに役立ちます。 プライマリケア医を必要とするHMOのような計画では、あなたのPCPは本当にあなたが得るサービスが必要であることを確認する責任があります。 EPOはPCPを必要としないため、同じ目的を達成するためのメカニズムとして事前承認を使用します.EPOは真に医学的に必要なもののみを支払います。
EPO計画は、どのような種類のサービスが事前承認されなければならないかに関して異なる。 大部分は、MRIやCTスキャン、高価な処方箋薬、手術、入院、ホーム酸素などの医療機器などの事前承認が必要です。 あなたのEPOの給付概要とカバレッジは、事前承認要件について詳しく述べるべきですが、高価なサービスを事前承認する必要があると予想してください。
医師がボランティアで事前承認を受けることもありますが、保健サービスを受ける前にサービスの事前承認を受けることが最終的にはあなたの責任です。 そうしなければ、EPOはケアが医学的に必要であり、それをネットワーク内のプロバイダから入手したとしても、ケアの支払いを拒否する権利を持ちます。
事前承認には時間がかかります。 場合によっては、医師の診察室を出る前に許可を得ることもあります。 通常、それは数日かかります。 悪い場合、または承認に問題がある場合は、数週間かかることもあります。 事前承認リクエストを承認する方法に関するヒントを確認してください。
クレームを提出する必要はありません
すべてのケアがネットワーク内で提供されているため、EPO健康保険に加入している場合は、請求書と請求書を手間取る必要はありません。 ネットワーク内のヘルスケア提供者は、受けたケアのために直接EPOの健康計画を請求します。 あなたは、あなたの控除、償還、共同保険金の支払いに責任を負います。
EPO健康保険のボトムライン
EPOにはHMOと共通する特徴とPPOと共通の特徴があります。 このように、EPOはHMOとPPOとの間の交配であると考えるかもしれません。 多くの人が、プライマリケア医師に相談することなく、専門家とのアポイントをスケジュールすることが容易であることを好む。 同時に、ネットワーク内の特定のスペシャリストに限られているという点で、これは挑戦になることがあります。 EPOを取得するには、高価なサービスや手続きの計画に積極的に関与する必要があります。また、必要な事前承認を完了するために主に責任を持ちます。 全体として、低い保険料と低い費用分担の組み合わせは、多くの人々にとってEPOを良い選択としています。 異なる計画を比較する際に気になる点がある場合は、HMO、PPO、EPOの比較をご覧ください。 およびPOS計画 。
>出典：
> Healthcare.gov。 排他的プロバイダ組織（EPO）計画。 https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/