紹介は特別な種類の事前承認で 、個々の保健計画のメンバー（主にHMOを持つ人）は、同じネットワーク内の専門家または他の医師を見る前に、選択したプライマリケア医師から取得する必要があります。
一部のプランでは、紹介は医師から直接書面で行う必要がありますが、他のプランは主治医からの電話を受け取ります。
スペシャリストを見ることに関してすべてが順調であることを確認するためには、プロアクティブにし、スペシャリストとの予約を取る前にあなたの保険会社が紹介を受けていることを確認する必要があります。 それはあなたの専門家への訪問があなたの健康管理計画の対象となることを知っています。
紹介およびHMO
健康維持組織、すなわちHMOは、個人にプライマリケア医を選択させる必要があります。 プライマリケアの医師は、その後、その個人のすべての医療を管理する責任があります。 プライマリケア医師は、治療コース、専門医訪問、投薬などの推奨事項を作成する責任があります。 プライマリケア医師は、ネットワーク内の他の必要なサービスや専門家の訪問を紹介します。 これらの紹介は、あなたが健康プランのネットワーク内の別の医者または専門家を見ることを可能にします。
あなたのプライマリケア医師から紹介を受けていない場合、またはあなたの健康計画のネットワークの外にある別の医師に行くことに決めた場合、そのケアの費用の全額またはほとんどを支払う必要があります。 HMOの対象となります。 HMOは通常、ネットワーク内の訪問のみをカバーします。
保険会社が費用を管理するため、HMOはここ数年、個々の健康保険市場でより一般的になっています。 いくつかの州の健康保険証書交換は、利用可能なPPOオプションをもはや持っていません。
リフェラルとPPO
PPOでは参照は必要ありません。 好ましいプロバイダ組織は、「好ましい」プロバイダの幅広いネットワークと契約を結んでいる健康計画です。 あなたは、あなたのケアやサービスをネットワークから選ぶことができます。 健康維持組織とは異なり、PPOではプライマリケア医師を選択する必要はなく、ネットワーク内の他のプロバイダを見るための紹介は必要ありません。
この柔軟性のため、PPOプランはHMOプランよりも高価になる傾向があります。 そして、彼らはまた、紹介なしで見ることができるより広い範囲の医療提供者にアクセスするために高い保険料を支払うことになる人々であるので、健康状態で登録者を引き付ける傾向がある。 これは、近年個々の市場保険会社がPPOから移行してきた理由の一部です。
支払い
指定されたネットワーク内のサービスに対する保険金支払いは、HMOとPPOによって異なります。
ネットワーク内：
HMOとPPO：あなたがHMOかPPOを持っているかどうかにかかわらず、 ネットワーク内サービスの場合、あなたのプランがそれを使用する場合は、 負担金と控除額と共同保険料を負担します。
アウトオブネットワーク：
HMO：HMOでは、通常、アウトオブネットワークサービスの対象外となります。
PPO：PPOでは、通常、ネットワーク外のケアの対象となりますが、プロバイダが保険者と契約を結んでいないため、保険者がカバーしていない部分については、 。 ケアのためにネットワークの外に出ることを選択した場合は、通常、最初にプロバイダーに支払う必要があり、その後PPOによって払い戻されます。 ほとんどのPPOプランでは、ネットワーク外のケアのために年間控除額と現金支給額が上限に達しています。また 、PPOプランの外に出た場合に発生する現金支給額には制限がありません。ネットワーク。