病院外の医者、診療所、病院からケアを受けたいですか？ ネットワーク内にいた場合よりもはるかに多くを支払うかもしれません。 実際、 HMOやEPOでは、あなたの健康保険はネットワーク外のケアのために何の費用も支払っていないかもしれません。 あなたの健康保険があなたのネットワーク外介護に貢献するPPOまたはPOS計画であっても、あなたの請求額はあなたがネットワーク内のケアの支払いに費やしていた額よりはるかに大きくなります。
ただし、特定の状況下では、健康保険プランは、ネットワーク内ケアと同じ料金でネットワーク外ケアを支払うため、多くのお金を節約できます。 あなたはいつ、どのように尋ねるかを知る必要があります。
あなたの健康保険がネットワーク外のケアのためにネットワーク内の料金を支払う場合
健康保険は州法によって規制されています。 各州は近隣国とは異なるため、以下は大部分の国に適用される一般的なガイドラインです。 しかし、あなたの州法が異なる場合、あなたの健康計画は若干異なるルールに従うことがあります。
保健プランは、次のような状況でネットワーク内プロバイダから取得したかのように、ネットワーク外に出ている場合のケアの支払いを検討することがあります。
- 緊急事態で、あなたの状態を治療できる最寄りの救急室に行きました 。 この場合、あなたの健康計画は、耳の痛み、かゆみ咳、または嘔吐の一回のエピソードなどの「緊急」時に嫌がらせをする可能性があります。 しかし、それは疑わしい心臓発作、脳卒中、または生命を脅かす、手足を脅かす傷害のようなもののためのネットワーク外の救急医療をカバーする可能性が高い。
- あなたが在籍しているネットワーク内のプロバイダはありません。 これは、あなたが病気になったときにあなたが町を離れていることを意味し、健康計画のネットワークがあなたが訪れている都市をカバーしていないことを発見します。 健康計画の通常の範囲内にいることを意味する場合もありますが、健康プランのネットワークには必要な専門家のタイプが含まれていないか、ネットワーク内の唯一のスペシャリストが200マイル離れています。 いずれの場合も、ケアを受ける前に保健計画に連絡すれば、ネットワーク内のケアをカバーする可能性が高くなります。
- プロバイダが突然ネットワーク内からネットワーク外になると、複雑な治療サイクルの最中です （化学療法または臓器移植と思われます）。 これは、プロバイダーがネットワークからドロップされたか、またはネットワークを選択したために発生した可能性があります。 あなたの健康保険範囲が変更されたために起こる可能性もあります。 たとえば、あなたは雇用に基づく報酬があり、雇用主は何年も持っていた計画をもはや提供しなかったので、新しい計画に切り替えることを余儀なくされました。 場合によっては、現在の健康保険プランにより、ネットワーク外のプロバイダーとの治療サイクルを完了し、ネットワーク内の料金でその治療をカバーすることができます。
- 自然災害により、ネットワーク内のケアを受けることがほぼ不可能になります 。 あなたのエリアが洪水、ハリケーン、地震、またはあなたの地域のネットワーク内の設備に深刻な影響を与えた猛烈な災害を経験した場合、あなたの健康計画はネットワーク内の料金であなたのネットワーク外のケアをカバーする可能性があります。 - ネットワーク設備はあなたを気にすることができません。
- ネットワーク内のケアを困難にしたり、ネットワーク外のケアをネットワーク内のケアよりもコストのかからないようにすることができたのは、まれな状況です。 これらは特別なもので、個別に処理する必要があります。 あなたはあなたの健康計画に特別な例外を、あなたのためだけに、そしてこのエピソードのために、求めています。 いくつかの想像上の例があります：
- ネットワーク内外科医は、町の向こうのネットワーク外科医より5倍高い手術後感染率を持つことが分かります。 ネットワーク内の他の外科医はいません。 あなたは外科手術を受けなければならず、あなたは感染症と戦うことが困難になる投薬（または病気）をしています。 この場合、あなたは、感染を獲得するリスクの増加、感染との戦いの難しさ、およびネットワーク内プロバイダーの高い感染率に基づいて、保健計画に例外を出すよう求めています。 あなたの健康計画を納得させる必要があります。これは、ネットワーク内の料金でネットワーク外のケアをカバーする方が、費用のかかる治療や術後の影響感染。
- あなたは激しく離婚したばかりです。 あなたの元夫は、半径300マイル以内の唯一のネットワーク内神経外科医であり、手術を必要とする脳腫瘍があります。 あなたの元夫に手術をやらせたくないだけでなく、あなたは彼にあなたの民間の医療記録へのアクセス権を与えたくありません。 あなたの健康計画に特別な例外を設け、ネットワーク外の神経外科医がネットワーク内にいるかのようにカバーしてください。
ネットワーク内の料金でアウトオブネイバーケアをカバーする健康計画を得る方法
まず、あなたの健康計画にこれをするよう頼む必要があり、健康計画はボランティアだけではありません。 救急医療を除いて、ほとんどの健康計画は、実際にネットワーク内の料金でネットワーク外のケアをカバーすることに熱心ではありません。 健康保険プランがあなたのケアのためにより多くの費用を支払うか、またはネットワーク外のプロバイダーとの治療のために割引料金を交渉するために従業員の時間とエネルギーを費やさなければならないことを意味します。 しかし、これは保健計画がネットワーク内の料金を支払わないことを意味するものではありません。 ネットワーク外のケアが必要な理由と、ネットワーク内プロバイダーを使用することが機能しない理由について説得力のある議論をするだけです。
事前に計画を立てれば、成功のチャンスが増えます。 これが非救急医療の場合は、ネットワーク外のケアを受ける予定がある前に、この要請に応じて健康計画を立案してください。 このプロセスには数週間かかることがあります。 あなたの宿題をして、意見だけでなく事実であなたの議論を強化することができます。 ネットワーク内のプライマリケア医師の助けを借りて、あなたの健康計画に手紙を書いたり、あなたの健康計画のメディカルディレクターと話し合って、あなたの要求を尊重すべき理由を話してください。 お金が話すので、ネットワーク外のプロバイダーを使って長期的に健康保険会社のお金を節約する方法を示すことができれば、それはあなたの原因を助けるでしょう。
あなたがあなたの健康計画とやり取りしているときは、プロフェッショナルで丁寧な態度を維持してください。 断言的ではあるが、無礼ではない。 電話で会話している場合は、話している相手の名前と役職を取得します。 すべてを書き留めてください。 電話で会話した後、電話の会話を要約したメールや電子メールを書いて、会話の詳細を思い出させるために、話した人や上司に送信することを検討してください。 契約書を書面で入手する。
ネットワーク内の料金でネットワーク外のサービスエリアを対象に交渉する場合は、少なくとも2つの交渉すべき事項があります。 費用の分担と合理的で慣習的な料金です。
- コストシェアリング交渉： PPOまたはPOSプランを使用してネットワーク外のケアを受ける場合、ネットワーク内ケアの場合よりも、ネットワーク内ケアの場合よりも控除対象が高くなる場合があります。 ネットワーク内の控除額に対して以前に支払った金額は、ネットワーク外の控除額には加算されない可能性があります。したがって、ゼロからすべてを開始することができます。 さらに、ネットワーク外のケアのための共同保険は通常、ネットワーク内のケアよりもかなり高いです。 ネットワーク内プロバイダを使用している場合とまったく同じように、ネットワーク内の控除率とネットワーク内の共同保険料率を使用して、ケアが支払われるように交渉します。
- 合理的かつ慣習的な手数料/残高請求：ネットワーク外のプロバイダーを使用する場合、残高が請求される危険性があり、予測した額よりはるかに大きな割合を支払うことにつながります。 健康保険会社は、例えば15,000ドルというネットワーク外の請求書を見て、「この料金はそのサービスには高すぎます。 法案は不合理です。 そのサービスの通常の慣習的な料金は10,000ドルなので、私たちはシェアを10,000ドル支払うでしょう」残念ながら、費用分担に加えて5,000ドルの差額を支払っていることがあります。 これについて詳しくは、「 請求のバランス - 内容と仕組み 」を参照してください。
ネットワーク内の料金でネットワーク外のケアのために交渉するときは、ネットワーク外のプロバイダーの料金と健康プランが妥当であると考えるものとの違いに確実に対処してください。 これは、特定の交渉レートでケアの一回のエピソードのためにネットワーク外プロバイダーと契約を結ぶ健康計画を含む場合があります。 契約に「残高請求なし」条項があることを確認して、控除額、コペンシート、および共同保険金以外の費用が発生しないようにします。