観測ガイドラインの仕組み
健康保険会社、 メディケア 、病院は常にお金を節約する方法を模索しています。 観測ガイドラインを使用して観測ステータスにあなたを割り当てることで、それらを節約できますが、コストがかかりすぎる可能性があります。
病院に入院したときに、入院したか入院したかを知ることは、財政的に重要です。
なぜそれが重要で、何をすべきなのかです。
観測状況とは何ですか？
病院に入院すると、 入院または入院のステータスが割り当てられます。 非常に技術的で熟練したケアを必要とする深刻な問題がある場合は、入院患者ステータスが割り当てられます。
あなたが病院に入院するのに十分な病気ではないが、医者の診察を受けるにはあまりにも病気であれば、あなたは観察状態になります。 または、あなたが病気の状態が正確にわからない場合、あなたは観察状態に割り当てられるかもしれません。 彼らは病院であなたを観察し、あなたが病気になったら入院させることができます。
観察状況や入院状況が割り当てられているかどうかはどのように分かりますか？
観察患者は外来患者の一種であるため、一部の病院では観察患者のために特別な観察エリアまたは病院の棟があります。 しかし、多くの病院は、観察患者を入院患者と同じ部屋に置いています。
これは、あなたが入院患者であるか観察患者であるかを伝えることが困難になります。 通常の病室やガーニーではなく病院のベッドにいるからといって、あなたは入院していると想定することはできません。
あなたが入院している数日間病院に通っていたからといって、あなたは推測できません。
観察は短期間であることを意図していますが、必ずしもそのように機能するわけではありません。
私の観察または入院患者のステータスはどのように割り当てられていますか？
病院や医師は、1つのステータスが良いと思われるため、または特定のステータスに割り当てられるように求めるので、自分の気持ちがあるために、1つのステータスまたは別のステータスに割り当てません。 代わりに、入院患者のステータスに割り当てられ、誰が観察ステータスに割り当てられているかを決定するためのMedicare Benefit Policy Manualに掲載された全国ガイドラインがあります。
これらのガイドラインは曖昧かつ複雑で毎年変わる可能性があるため、ほとんどの病院や保険会社は、各患者にガイドラインを適用するための基準を公表するサービスを使用しています。 最も人気のあるサービスの2つは、McKessonのInterQual CriteriaとMilliman Care Guidelinesです。
これらの入院および観察ガイドラインは、通常、2つの異なるタイプの基準に対処する。 最初の基準はあなたの病気の重症度です：あなたは病気で入院する必要がありますか？
第二の基準は、あなたが必要としているサービスの強さです。十分に激しい治療が必要な場合や、治療が安全に受けられる唯一の場所が病院だけである場合は難しいですか？
各基準点には、 血液検査結果 、 X線検査結果 、身体検査所見、および処方された治療の種類など、非常に具体的な評価点があります。
病院に入院すると、病院のケースマネージャーまたは使用評価看護師が、あなたの医師の所見、診断、検査と検査の結果、およびガイドラインによる処方箋との比較を行い、あなたのケースを評価します。 そのガイドラインを使用して、医師が観察状態または入院状態のいずれかにあなたを割り当てるのを手助けします。
観察状況や入院患者の状態がどうしてよいのでしょうか？
あなたが入院している場合でも、メディケアまたは健康保険会社は、あなたが観察ステータスを割り当てられていたはずであると判断した場合、入院患者入院全体の支払いを拒否することができます。
病院が保険金請求を提出し、入院後数週間または数ヶ月後に保険会社によって却下されてしまうまで、これを発見することはおそらくありません。
事実、メディケアとメディケイド・サービスのセンターは、企業がメディケアの患者の入院記録を検索して、観察状態で扱うことができる入院患者を見つける努力をしています。 これは事実の後に数ヶ月または数年後に起こる。 その後、メディケアはその入院のために病院に支払ったすべてのお金を取り戻します。
病院は、ガイドラインに従うことを徹底しようとしています。なぜなら、病院がその特定の地位を割り当てた理由を正当化する最も簡単で普遍的な方法です。 例えば、あなたの健康保険会社またはメディケアが、あなたが病状ではなく観察状態にあったはずであると判断したためにあなたの主張を拒否した場合、病院はあなたに割り当てられたステータスについてInterQualまたはMillimanのガイドライン。 病院がガイドラインに厳密に従わなければ、リスクは否定的であると主張します。
しかし、入院患者の状態ではなく観測状態に割り当てられている場合、保険者が保険金請求全体を否定する可能性は低くなりますが、あなたはまだ金銭的ヒットを受ける可能性があります。 通常、外来患者サービスの費用のシェアは、入院患者の入院費用のシェアよりも大きくなります。
観察患者は外来患者の一種であるため、 メディケアパートAまたは医療保険の入院部分ではなく、 メディケアパートBまたは医療保険の外来サービスの一部として請求されます。 外来患者の保険適用範囲は入院保険範囲よりも高い可能性があります（メディケアの場合は特にそうですが、パートBはメディキャッププランまたはメディケアアドバンテージを持たない限り、 したがって、入院患者サービスに対して支払ったよりも、観察サービスの請求額の大部分を支払うことになります。
あなたがメディケアを受けている場合、入院後にリハビリのために老人ホームに行く必要がある場合には、観察のステータスもさらに高くなります。 メディケアは、通常、介護施設の理学療法のようなサービスを短期間支払う。 しかし、3日間入院した場合にのみ、この給付を受ける資格があります。 あなたが3日間観測状態にいる場合、あなたは資格を取らないでしょう。
これは、あなたが養護施設とそのリハビリサービスのための請求書全体を自分で支払わなければならないことを意味します。 この法案は数千ドルと期待できます。
2昼夜ルール
2013年には、メディケア・メディケイド・サービス（CMS）が、「2昼夜ルール」と呼ばれるガイダンスを発行し、入院患者として入院し、パートB（外来患者）ではなくメディケアパートA ）。 この規則では、入院中の医師が、患者が少なくとも2つの真夜中にわたる病院に入院する必要があると予想した場合、ケアはメディケアパートAの下で請求可能となると述べている。
2015年にCMSは、ケースバイケースの決定に柔軟性を持たせるため、2午前のルールを更新しました。 新しいガイドラインでは、依然として、メディケアパートAが適用される前に、少なくとも2つの真夜中に及ぶ病院滞在が求められていますが、医師の裁量にも余裕があります。 患者の治療が入院患者の入院を保証すると考えている場合でも、入院期間が2日未満の場合には、入院患者として入院することができます。
入院患者のために戦うべきか、あるいは観察状況を解決すべきか？
それはイライラしていますが、あなたが正しい状態にいることを確認し、それがあなたの予算に何を意味するのかを理解するという問題であるため、観察状態を確定したり、入院患者の状態を争うことはそれほど重要ではありません。
観察状態の基準に実際に合致したときに入院患者ステータスに再割り当てすることを要求することは、外来診療費用（診察状況）が高い場合にお金を節約できるように思えるかもしれません。入院治療に割り当てられることは間違いありませんあなたがメディケアを受けていて、後で熟練した看護施設でケアが必要になった場合。 しかし、あなたの健康保険会社は、あなたが入院ステータスに間違って割り当てられていると判断した場合、病院代を支払うことを拒否するかもしれません。 入院患者のためのガイドラインに合っていないので、あなたと病院のどちらも、その請求拒否と戦うことはできません。
それは、入院患者の状態ではなく、観察の状態にすべきであると判断するために、どのような具体的なガイドラインが使用されたかを尋ねることが賢明です。 また、この同じ診断で入院患者ステータスの認定を受けた治療法、検査結果、または症状の種類を尋ねることもできます。 さらに、請求状況を把握している人と話すことを検討してください。
あなた自身がこれを行うにはあまりにも病気であれば、信頼できる家族、友人、または患者弁護士にこれらの質問をあなたに依頼し、回答にフォローアップする許可を与えることができます。
ソース：
メディケアとメディケイドサービスのセンター、ファクトシート：2午前の規則、10-30-2015。