クレームが拒否されるトップ10の理由

医療保険金が保険会社によって拒否される理由を理解することは、医療事務所が受ける拒否数を制限するのに役立ちます。 それらを防ぐ唯一の方法は、彼らが何であるかを知ることです。

1 -

誤った患者識別子情報

正確な患者識別子情報を用いて医療クレームを提出することが重要です。 この関連情報がなければ、健康保険プランは、支払いを行うか、または適用するための患者を特定することができず、請求情報が適切な患者の健康保険口座に適用されます。

不正確な患者識別子情報のためにクレームが否定する最も一般的な間違いのいくつかは次のとおりです。

• 加入者または患者の名前の綴りが間違っている
• 請求者の加入者または患者の生年月日が、健康保険制度のシステムの生年月日と一致しない
• クレームに加入者番号がないか無効です
• 加入者グループ番号がないか無効です

2 -

カバレッジ終了

サービスが提供される前に保険給付を確認すると、患者の保険適用範囲が有効であるか終了した場合に、医療事務所に警告することができます。 これにより、より最新の保険情報を入手したり、患者を自己支払いとして識別することができます。

3 -

事前承認または事前照合が必要

非緊急関連ではないと考えられる多くのサービスは、事前の承認が必要な場合があります。 ほとんどの保険加入者にとって、超音波、CT、MRIなどの高価な放射線サービスの事前承認が必要です。 特定の外科手術や入院も事前承認が必要な場合があります。

事前承認を必要とする患者に提供されるサービスは、保険者によって拒否される可能性が高い。 提供されたサービスが医療上の緊急事態とみなされる場合、サービスは拒否されません。 プロバイダは、保険支払者のガイドラインに応じて、サービスが受領されてから24〜72時間以内に再確認を取得しようとする可能性があります。

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4 -

除外または非対象サービス

除外またはカバーされていないサービスとは、患者の医療保険から除外されている特定の医療サービスを指します。 患者はこれらのサービスに対して100％支払う必要があります。

これは、サービスが提供される前に患者の保険に連絡することが重要であるもう一つの理由です。 手続きに先立って料金を負担する可能性があることを知らずに、患者に請求されていない料金を請求するのは、貧しい顧客サービスです。

5 -

医療記録依頼

医療保険の中には、請求を審判するために請求書にさらなる書類が必要な場合に医療記録を要求するものがあります。 医療記録には、以下に限定されないが、

• 患者の病歴
• 患者の身体的報告
• 医師の相談レポート
• 患者退院要約
• 放射線診断レポート
• 手術報告

6 -

利益の調整

給付拒否の調整には、

• その他の保険はプライマリです
• 欠落したEOB（ 便益の見積もり ）
• メンバーは保険会社に他の保険情報を更新していない

給付の調整は、患者が2つ以上の健康保険プランを持っている場合に使用される用語です。 第一、第二、第三の医療保険に支払う健康保険プランを決定するための規則があります。 医療機関が各健康保険プランに請求する必要がある順序を決定するためのガイドラインがいくつかあります。

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7 -

ビル責任者キャリア

保険金請求が自動車事故または事故関連事故としてコード化されている場合、自動車保険または労働者の補償運送業者が請求されるまで、一部の運送業者は支払いを拒否する。

事故関連のサービスについては、以下の第三者責任保険を常にプライマリとして提出する必要があります。

1. 自動車または自動車保険（障害、方針、またはメッドペイを含む）
2. 労働者の補償保険
3. ホームオーナーの保険
4. 医療過誤保険
5. 事業責任保険

8 -

欠落または無効CPTまたはHCPCSコード

医学上の主張が正しく処理されるためには、サービスと手続きを特定するための標準コードがあります。 このコーディングシステムは、ヘルスケアコモンプロシージャコーディングシステム（HCPCS and hicks picks）と呼ばれています。

医療コーディネーターがHCPCSコードを最新の状態に保つようにしてください。 HCPCSコードへの変更は、新しい手続きのために開発された新しいコードと、現在のコードが改訂または破棄されるため、定期的に更新されます。

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9 -

タイムリーな提出

各保険会社のタイムリーな提出期限に注意してください。 タイムリーな提出期限の例としては、

• ユナイテッドヘルスケア：適時の提出限度は、プロバイダ契約書に明記されています
• Cigna：州法やその他の例外が適用されない限り -
  1. 参加している医療従事者は、勤務日から3ヶ月（90日）を過ぎています。
  2. ネットワーク外のプロバイダーは、サービス開始日から6ヶ月（180日）を経過しています。
• Aetna：州法やその他の例外が適用されない限り -
  1. 医師は、勤務日から90日以内に支払請求を提出する必要があります。
  2. 病院は、サービスの提供日から支払請求請求書を提出するまでに1年かかる。
• TRICARE：申し立ては、サービス開始後1年以内に提出する必要があります。

10 -

ファイルへの参照なし

いくつかの手順では、サービスが提供される前に、患者が家族の医師から照会を受ける必要があります。