インスペクター・オフィス（OIG）は、医療提供者のコミュニティに特別な不正行為通知を作成し、発行しました。 これらのアラートは、国民の詐欺行為の全国的傾向を一般市民に知らせることを目的としていました。 また、業界内の詐欺行為に対する洞察と認識を提供し、 メディケアとメディケイドの反キックバック法に特有の違反に対処する方法です。
メディケアとメディケイドの反キックバック法
反キックバック法は、金銭と引き換えに特定のヘルスケアの意思決定を行った者を特定し、処罰する規定を定めています。 この規定は幅広く、2つのカテゴリに分類されます。
- メディケアまたはメディケイドプログラムの下で支払われるサービスに対する個人の紹介に影響を与える金銭取引
- メディケアまたはメディケイドプログラムの下で支払うべき品目の購入につながる金銭取引
反キックバック法違反に対する罰則は厳しくなる可能性があります。 反キックバック法違反は連邦犯罪であり、違反につき最高$ 25,000の罰金、最高5年間の懲役に至る可能性があります。 罰金と投獄に加えて、プロバイダーは、連邦医療プログラムへの参加から除外することもできます。 プロバイダーが連邦保健医療プログラムへの参加から除外されると、プロバイダーは、実行されたサービスまたは患者に提供されたアイテムの代金を受け取ることができなくなります。
これには、実施されたサービスまたは除外された提供者の指示または処方で提供された品目が含まれます。
特別な詐欺の警告
OIGは、反キックバック法の違反を示唆する5つの分野に名前を付けました。 潜在的な不正行為を検出する以外の目的は決して意図されていません。
- ジョイントベンチャー契約：間接的に補償される医師の投資家からのリファーラルストリームを取得するように構成されている合弁企業は疑わしい。 紹介から財政的に利益を受ける医師は、メディケアとメディケイドのプログラムに費用がかかる不必要なサービスを発注したり、実行したりすることがあります。
- CopaymentsまたはDeductiblesを免除する：財政難を決めることなしにメディケアの患者に支払われる報酬を定期的に免除すると、メディケアが支払うサービスが過度に使用されます。 提供者は、医学的に不必要なアイテムまたはサービスを患者に促すことができる。 患者さんは、商品やサービスが無料であるため、簡単に遵守します。
- 医師への病院インセンティブ：急速に成長している業界では、医師は募集や維持が困難な場合があります。 特別なインセンティブを持って医師を引き付けることに頼る病院は、医師が患者全員を紹介することを意味する。 この決定は、ケアの質よりも財政的な影響に基づいている。
- 処方箋医薬品マーケティング：特定の処方箋薬で患者を処方する代わりに、贈り物や支払いを受け入れる医師または薬剤師は、注意を払ってリスクを負っています。 1つの製品から別の製品に処方箋を変更するために患者に支払われる支払いも、危険な行動の指標となります。
- 臨床検査サービス：特定の事例では、外部の検査機関が、医師、病院、または他の提供者の特別なサービスを、そのルーチン的または契約上の期待の範囲外に提供することがあります。 これは、研究室への紹介と引き換えに、利益と見なすことができます。
報告情報
詐欺行為を減らすために、OIGは保健福祉省、またはインスペクター・オフィスに、潜在的に違法な医療行為を行っている人に関する情報をお尋ねすることを要請します。
ソース：
Brown、June Gibbs インスペクター一般通知。 査察官のオフィス。 米国保健福祉省。 1994年12月2日、www.oig.hhs.gov。