クレーム拒否を回避し、医学的必要性を文書化する方法
医療ニーズの要件を満たすことは、医療事務所の財政的成功に不可欠です。 「 医療の必要性 」という用語は、医療改革の時代に大きな注目を集めました。 この非常に重要な言葉の意味と適用に関する機関や統治機関は存在しませんが、標準的で受け入れられる意味は次のとおりです。
具体的には、病気や傷害を診断および/または治療するための医学的証拠および医療基準に基づいて必要かつ適切なサービス、治療、アイテムまたは関連する活動を指す。 治療、サービス、または患者の健康を向上させる活動、またはそれがないことが患者に害を与えることになります。
医学的必要性の決定
各支払人は、上記の標準的な定義に基づいて医学的必要性の独自の定義を持つことができます。 これらの支払人は、患者のための医療サービスのために医療提供者に融資または払戻しを行う患者以外の実体である。 保険会社、第三者支払人、または組合や雇用主のような医療スポンサーである。 保険会社またはその他の支払人の定義の詳細を知ることは患者の責任であり、個々の保険会社または支払人との契約の詳細を知るために保険を受け入れるのは、各提供者の責任です。
医療上の必要性は、「エビデンスベースのケアの臨床基準」に基づいています。 これは、一連の症状または他の診断結果に基づいて治療コースを支援する証拠があることを意味する。 エビデンスベースのケア基準には、各診断手技、各医学的または精神医学的処置、各治療法、およびこれらのいずれかの期間および数についての一連の基準もある。
医学的必要性の文書化
診断の必要性、一連のテスト、または治療または治療を決定するのに十分なデータを支払人の医療レビュー担当者に与えるために、医師はそのメモと説明を徹底的に理解しなければならない。 医療記録と医療記録チームは、すべての正しい情報がタイムリーに送信されるように細心の注意を払う必要があります。 これらの個人はすべて、支払人と協力して、レンダリングされたサービスの迅速かつ正確な支払いを保証します。
緊急事態のような医学的必要性が明らかな時があります。 患者が胸痛、息切れ、意識喪失の救急車で救急室に到着したとき、保険業者が請求するかどうか検討するのはやめてください。迅速かつ包括的な医療サービスを提供し、症状を緩和し、これらの症状の理由を特定すること。 医学的必要性のすべての発生がそれほど明白ではないので、いくつかの主張は否定されるかもしれない。
医学的必要性の欠如によるクレーム拒否の回避
クレームが医療上の必要性から却下された場合、それは多くの要因によるものです。
- すべての健康情報が適切かつタイムリーに患者の医療記録に提出されていますか？
- 患者の人口統計情報および他の関連データが医療記録に含まれ、識別番号、グループ番号、生年月日などの患者を訂正したか？
- 必要な事前承認 、予備確認、紹介は患者記録に正確に記録され、文書化されていますか？
- 患者の診察中に記録された臨床情報に基づいて、すべての診断コードおよび手技コードが最新であり、患者記録に正確に記録されているか？
- これは審査、標準的な手続きですか？それ以上の説明が必要な状況を緩和していますか？
- あまり広範囲に及ぶ治療コースを成功なしに検討または試みたことがありますか？
簡単な間違いは、拒否または支払いの遅延の原因となります。 医療記録の正確性を正確に文書化して、患者ケアの質の中断および医療事務所の収益の完全性を防ぐことが重要です。