医療従事者が理解しなければならない主張を提出する際に、メディケア副契約者（MSP）は重要な部分です。 ルールは複雑になる可能性があります。 メディケアに請求する医療機関は、請求の準備と提出を担当するスタッフが十分に訓練され、ガイドラインや規制について最新の状態を保つようにする必要があります。 トレーニングイベントや機会に参加することを検討してください。
MSPとは何ですか？
メディケア・セカンダリー・ピアーまたはMSPは、メディケアが主要な保険でない場合のメディケア給付を指します。 メディケアは、どのメディケアがいつメディケア患者の第一次または第二次保険であるかを決定する方法をすべてのヘルスケア提供者に知らせる必要があります。
CWFに精通する
CWFまたはCommon Working Fileは、 Medicare受益者のカバレッジに関する情報を管理するMedicareのアプリケーションです。 MSP情報を確認して他の健康保険を取得するには、必ずCWFをチェックしてください。
メディケアの患者はプライマリペイ
メディケアは、以下の要件を満たす患者の主要な支払者です。
- 65歳以上で、現在の雇用主または配偶者の現在の雇用主を通じて小規模の健康保険プランを保有しています
- 65歳以上の方は退職後の保険に加入
- 現在の雇用者または配偶者の現在の雇用主を通じて、障害者であり、少人数の健康保険制度を持っています
メディケアの患者は副次的な支払人です
メディケアは、以下の要件を満たしている患者の副次的な支払人です。
- 65歳以上で、現在の雇用主または配偶者の現在の雇用主を通じて、大規模なグループ保健計画を立てています
- 現在の雇用者または配偶者の現在の雇用者を通じて、障害者であり、大規模なグループ保健計画を立てている
- 労働者の報酬の対象となる
- 事故または賠償責任保険に加入している
プライマリ保険がクレームを拒否した場合、メディケアは何をしますか？
一次保険が請求を否認した場合、メディケアは次のような特定の拒否理由のためにのみ支払うことがあります。
- 加入者のポリシーが終了しました
- 労働者の報酬は、サービスがカバーされていないと判断した
- 事故または賠償責任保険は、納付するのを拒否するか、または支払に時間がかかります。 クレームが支払いに長時間を要すると予想される場合は、条件付支払いの対象となる可能性があります。
条件コードの使用FL 18-28
コード02：条件は雇用関連
コード03：ここに反映されていない保険対象の患者
コード05：先取特権が提出されました
コード06：最初の30カ月間のESRD患者
コード08：受益者は、他の保険範囲に関する情報を提供しない
コード09：患者も配偶者も雇用されていない
コード10：患者および/または配偶者は雇用されているが、EGHPカバレッジは存在しない
コード11：障害のある受益者であるが、LGHPの報道はない
コード28：患者および/または配偶者のEGHPは副次的である
コード29：障害のある受益者および/または家族のLGHPは、メディケア
コード77：プロバイダは、契約上の契約または一次支払人による支払いを全額支払うことを受け入れるための法律により、受諾するか、または義務付けられています。 メディケアの支払いは行われません。
オカレンスコードの使用FL 31-34
コード01：事故 - 受益者の医療費支払い
コード02：障害保険は関係していません（バリューコード14で使用）
コード03：事故 - 責任（バリューコード47での使用）
コード04：事故 - 雇用関連（バリューコード15で使用）
コード06：犯罪被害者
コード18：患者/受益者の退職日
コード19：配偶者の退職日
コード24：日付保険拒否
コード33：EGHPが対象とするESRD受益者の調整期間の初日
コードA3：支払人Aの疲弊
バリューコードの使用FL 39-41
コード12 - 43のFL 50にある支払人Aの支払い額を入力します。
コード12：就労高齢受給者または配偶者
コード13：30ヶ月の調整期間中のESRD受益者
コード14：自動を含む無欠陥保険
コード15：労働者災害補償
コード16：公衆衛生サービスまたは犯罪被害者、薬物試験などの他の連邦機関
コード41：黒い肺
コード42：退役軍人の管理
コード43：LGHPと65歳未満の障害者
コード44：金額提供者は、この金額が請求金額よりも少なくても、支払額よりも高い場合、プライマリ支払人から受け入れることに同意した後、メディケアの第二の支払人が支払期限となります。 あなたが同意したか、受け入れる義務を負う合計金額を入力してください。
コード47：責任保険
関係コードの使用59
コード01：配偶者
コード04：祖父/祖母
コード05：孫/孫娘
コード07：甥/姪
コード10：子育て
コード15：ワード
コード17：Stepson / stepdaughter
コード18：自己
コード19：子供
コード20：従業員
コード21：不明
コード22：ハンディキャップ依存
コード23：スポンサーに依存
コード24：マイナーな従属の従業員
コード29：重要なその他
コード32：母親
コード33：父
コード36：解放されたマイナー
コード39：臓器提供者
コード40：死体ドナー
コード41：負傷した原告
コード43：被保険者の子供は金銭的責任を負いません
コード53：ライフパートナー
コードG8：その他の関係
すべての請求コードの一覧については、cms.govのWebサイトでMedicareクレーム処理を参照してください。