メディケアの受益者は、いつ複合薬の補償対象となりますか？
致命的な真菌性髄膜炎の発生は、配合薬局として事業を行っている会社が製造したステロイドの汚染によって引き起こされた可能性が高いと報告した数日のうちに、患者と規制当局はなぜ米国食品医薬品局カスタムメイドの医薬品を関与させる。
薬物の配合は何ですか？
患者のために個人化された医薬品を調製する技術および科学は、薬物配合と呼ばれる。
医師の処方箋に基づいて、配合薬局は、個々の成分を患者に必要な正確な強度および用量で一緒に混合する。
メディケア受益者：複合医薬品
その後、腰痛を患っている患者に投与されたいくつかの製品に対して支払ったと思われるメディケアプログラムが、危機を予防できたかどうかについて、ニュースアウトレットが後で尋ねた。 例えば、 Associated Pressは 、メディケア・メディケイド・サービス（CMS）のセンターは、医薬品製造業者から一般に入手可能な医薬品の配合バージョンの支払いに対してルールを定めていることに留意した。
この論文は、特に、ネブライザーを介して投与されたほとんど全ての配合吸入溶液をカバーするCMSの決定を指摘した。
メディケアは引き続きほとんどの配合薬を対象としていますが、処方薬と薬剤師は、適格な患者が必要な剤形を確実に入手できるように、代理店の規則に従わなければなりません。
メディケアルール
特に指定のない限り、 メディケアパートBは 、病院や長期ケア施設で管理されている複合薬を対象としています。 これは、生理食塩水で再構成された粉末を含む。
カバレッジ拒否
カバレッジの否定は、医薬品が医学的に必要ではなく、不当に処方されているか、または製薬会社と同じくらい多くの用量を生産する薬局によって製造されたとCMSまたはFDAが判断した結果生じる可能性があります。
2010年2月19日、 メディケア処方箋医薬品給付マニュアルの更新では、パートDの受益者に調剤された配合薬の定義およびカバレッジ基準が簡潔に述べられています。
処方された処方薬製品には、（1）すべてのパートDの医薬品成分、 （2）一部のパートDの医薬品成分; または（3）パートDの医薬品成分なし。 パートD薬品の定義を満たすこれらのコンポーネントに関連する費用のみが、パートDに基づく許容コストです。
少なくとも1つのパートDの薬物成分を含む配合製品を混合することに関連する労働コストは、調剤料金に含めることができる。 ...
すべての一般的な製品を含む化合物については、一般的な費用分担を適用すべきである（すなわち、患者に請求する）。 化合物にブランド名の製品が含まれている場合、パートDのスポンサーは、より高いブランド名の費用分担を化合物全体に適用することができます。
一般的に、配合医薬品のCMS払戻率は、有効医薬品原材料を含む市販製品の通常の払い出し費に加えて、パートBまたはパートD平均卸売価格または販売価格を反映しています。 特定の商品の支払いは、医薬品の四半期の価格とAPIの一括供給に基づいて異なります。
また、パートD計画は、薬局契約条件に従って払い戻しを調整します。 このCMSカバレッジガイダンスレポートの第20.1.2項は、基本的な償還計算の概要を示しています。
正しくビルドする方法
メディケア受益者のための複合医薬品の準備、分配および投与は、「インシデント」に請求されなければなりません。 これは、まず、患者が、医師、看護師、またはCMSを認定した他の医療従事者の治療を受けていなければならないことを意味します。 第2に、複合薬物は、進行中の治療の一部として使用されなければならない。 コーダーの請求ガイドでは、パートBに基づいて請求される注射可能な薬剤および注入された薬剤に対する請求は、ほとんどの場合挑戦なしに支払われる可能性があることに注意しています。
ヘルスケアコモンプロシージャコーディングシステム（HCPS J3490）の下では、複合薬は指定されていない薬品を取得する。 現在の手続き用語、またはCPTは、多くの種類の化合物のためのコードが存在する。 どちらの課金システムでも、APIを指定する必要があります。
メディケイドはどうですか？
メディケイドの受益者に分配される配合薬の償還および請求手続きは、各州がCMSによって異なる方法で設定された広範なルールを実装しているため、州ごとに異なります。 連邦レベルでは、 メディケイドは 、
- 使用されるAPIはFDA承認です。
- 州プログラムは、APIを含む製品の支払いおよびリベートレートを設定しています。
- 特注の用量は、確立された必要性を有する患者の正当な処方順序に従って調製され、分配された。
各メディケイドプログラムのルールを詳述することは本を取る。 全米メディケイド・ディレクターズ・オブ・メディケイド・ディレクターは、各州のメディケイド・ウェブサイトへの訪問者を指しており、メディケイド患者のための医薬品の調合に関する詳細が記載されています。