消費者はMLRリベートで何十億ドルも受け取った
2010年に制定された手頃な価格のケア法は、保険契約に適用される規制を大幅に変更しました。 これらの変更の1つは、保険会社が行政経費ではなく、加入者の医療費に費やさなければならない保険料の割合を支配するルールでした。
ACAの前に、保険会社は独自のガイドラインを設定することができました。
国家保険委員は、保険者が提案したプレミアム・ジャスティフィケーションをレビューするが、レビュープロセスは必ずしも堅実ではなかった。 保険会社が特に高い管理費を負担した場合、規制当局や消費者に頼る方法はあまりありませんでした。
しかし、ACAは保険者が管理費に費やすことができる保険料の最大パーセンテージを規定する医療損失率（MLR）要件を課しました。 大規模なグループ市場では、保険者は、保険料の少なくとも85％を医療費と医療の質の向上に費やさなければなりません。 個人および小規模グループの市場では、閾値は80％です。 したがって、保険会社は、保険料収入の最大15〜20％を（大グループ市場で販売されているか、個人および小規模グループ市場で販売されているかによって）管理費に費やすことができ、残りのプレミアムドルは保険会社患者の健康管理の質を向上させる医学的主張や事柄に費やされる必要があります。
「大グループ」とは、一般的に、従業員数50人以上の雇用主に販売される保険契約を指します。 しかし、カリフォルニア州、コロラド州、ニューヨーク州、バーモント州では、100人以上の従業員を持つ雇用者に大規模なグループ計画が販売されています。
保険会社のMLRはACAの前に何があったのですか？
ACAのMLR規則は2011年に発効しました。その前に、 ほぼ3分の2の保険会社が実際に保険金請求の大半をメンバーの保険料に費やしていましたが、 t。
それは市場によって大きく異なります。 政府会計士事務所の分析によると、大グループ保険会社の77％と小規模保険会社の70％はすでに2010年に（新発効前）新しいMLRガイドラインに適合していたが、個々の市場保険会社の43％だけが80％その年の医療費に対する保険料収入の CMSのデータによると、2010年の個別市場保険の対象者の45％は、管理費のプレミアム収益の少なくとも25％を費やしている計画の対象となっていました。
ここで注目すべき重要なことは、個人市場では約7％のアメリカ人だけがカバレッジを持っていますが、大企業と小企業を含む、雇用主が後援する市場では49％がカバレッジを持っていることに注意してください。
各プランの購入時に保険者がより多くの人生をカバーすることができる場合、管理コストは常に低くなっています。
そのため、MLRの要件は、小規模グループおよび個人の市場保険会社よりも大規模なグループ保険会社にとってより厳しいものです。
MLRルールはどのように適用されますか？
ACAのMLR規則は、 祖母と祖父母の計画を含む、個人、小グループ、および大グループのすべての保険プランに適用されます。 しかし、自己保険制度には適用されません（雇用主が大きいほど、自己保険に加入する可能性は高くなりますが、雇用主が対象とする保険料の61％が自己保険予定）。
毎年7月31日までに、保険会社はCMSに、前年度の収益および費用の関連データを報告します。
保険者は、医療費や品質の向上に大きなグループ保険料の85％、医療や品質改善に関する小規模および個別の市場保険料の80％を費やした場合、MLRの要件を満たしたとみなされます。
これらの目標を達成していない保険会社は、保険料をあまりにも高額に払っているものについては、本質的に保険金を返済する必要があります。 MLR要件は2011年に発効し、2012年には最初のリベート・チェックが行われました.2014年以降、リベート金額は、前年度のMLRではなく、保険者の3年間平均MLRに基づいています。
HHSは、MLRデータを報告しない、またはリベート要件に準拠していない保険会社に金銭的罰金を科すことができます。
誰がリベートを取得するのですか？
2017年には、約390万人がMLRリベートを保険会社から直接受け取り、または雇用者から受け取りました。 それは米国人口の約1.2％に過ぎないので、ほとんどの人はMLRリベートを受けていません。 もちろん、ACAのMLR規則は、完全に保険された雇用主が後援する計画と個々の市場計画にのみ適用されます。 自家保険グループのプラン、または人口の大部分をカバーするメディケアとメディケイドには適用されません（ただし、メディケアアドバンテージとパートDプラン、 メディケイドマネージドケアプランには別々のMLRルールがあります）。
しかし、ACAのMLR規則の対象となる健康計画の中でも、ほとんどがコンプライアンスの対象であり、リベートチェックを送信する必要はありません。 コンプライアンスは時間とともに改善されています。 個々の市場の保険適用範囲を持つ人々の95％は、2016年にMLRの要件を満たしたプランの対象となっています（2011年のメンバーのわずか62％）。 大グループ市場では、加入者の96％が2016年にMLR規則に適合する計画にあり、小規模グループ市場では、加入者の90％が2016年にMLR準拠計画の対象となっていました。
MLRリベートは、各市場セグメント（大グループ、個人/小グループ）における保険会社の全事業ブロックに基づいています。 したがって、 あなたの保険料の何パーセントがあなたの医療費に費やされたのか、またはあなたの雇用者グループの総保険料のうちの何パーセントがグループの総医療費に費やされたのかは関係ありません。 重要なのは、保険会社の保険料のすべての保険料が組み合わされたときの合計額であり、保険者が医療費および品質改善に費やした合計額と比較されます。
明らかに、MLRをもっと個人的なレベルで見るのはうまくいかないでしょう。一年を通して健康を保つ人は、数百ドルの保険金を支払うのに対して、数千ドルの保険料を支払うだけなので、非常に病気の人保険料の数千ドルと比較して、何百万ドルもの請求権がある可能性があります。 保険全体のポイントは、保険会社の大規模な人口全体にリスクを貯めることです。そのため、MLRルールの仕組みもそうです。
個々の市場では、MLRの要件を満たさない保険会社は、リベート・チェックを各契約者に直接送信するだけです。 しかし、雇用主が後援している市場（大グループと小グループ）では、保険会社がリベート・チェックを雇用主に送付します。 そこから、雇用者は現金を登録者に分配したり、将来の保険料を削減したり、従業員の給付を向上させるためにリベートを利用することができます。
MLRリベートは一般的に課税されませんが、自営業者が納税申告書に控除した場合を含むいくつかの状況があります。 IRSは、ここでいくつかのシナリオの例で、MLRリベートの課税性について説明します。
どのくらいリベートですか？
保険会社が新たなルールに慣れていれば、2011年の総リベートはその後の年よりもはるかに高かった。 毎年、CMSは、リベートを受け取った各州の総リベート額と平均リベートを示すデータを公開しています。 最初の6年間で、MLRのリベートは約32億4,000万ドルを消費者に返しました：
- 2011年には11億ドル（2012年に送金されるリベート）
- 2012年に504百万ドル（2013年に送金されるリベート）
- 2013年に333百万ドル（2014年に送金されたリベート）
- 2014年に4億6,900万ドル（2015年に送金されるリベート）
- 2015年に3億9,700万ドル（2016年に送金されるリベート）
- 2016年に447百万ドル （2017年に送金されたリベート）
2017年、MLRリベートを受けた平均的な人は113ドルでしたが、それはある州から別の州にかなり変わりました。 リベートを受けたカリフォルニアの人々は平均599ドルを受け取ったが、11州の人々はリベートを一切受けなかった。なぜなら、これらの州のすべての保険会社がMLR要件を満たしていたからだ。
保険会社は、毎年、保険料が何年になるべきかを決定するのに数ヶ月を費やし、提案された保険料率は、州および連邦の保険数理人によって再確認されます。 しかし、保険金請求は1年後から大幅に変動する可能性があり、保険会社が使用する予測が必ずしも正確になるわけではありません。 MLRのリベートは、保険会社が医療費や品質の改善に80％（または大グループ市場では85％）の保険料を支払う必要がなくなった場合のバックストップとして役立ちます。
例えば、保険会社が2018年の個別市場の料金を設定していた2017年には、トランプ・アドミニストレーションが費用負担軽減（CSR）のために連邦政府の資金を提供し続けるかどうかについてかなりの不確実性があった。 結局のところ、当局は資金拠出を終了したが、開かれた登録が開始される数週間前にその決定が下され、ほとんどの州の料金はすでに確立されていた。 多くの州では、多くの場合、保険加入者が開設に至るまでの間に料金を調整することを躊躇していましたが、多くの州では、CSRの資金調達が終了し、最終的にはそうではありません。
しかし、ルイジアナ州では、2017年9月の規制当局（連邦政府がCSR資金拠出を廃止した1ヵ月前）に、同州の保険会社は、CSR資金が終了するという仮定に基づいて金利を提出しており、調整するバックアップ計画はなかった連邦政府が保険者にCSR資金を提供し続けることを決定した場合には、その金利となる。 その代わりに、MLRルールは、後でそれを整理するために使用されることが明らかになりました。登録者は、2019年に開始されたリベートを受け取って、CSRのための二重資金調達（高額保険料と直接連邦資金調達による）を終了しました。
結局のところ、CSRの資金が実際にはなくなってしまったので、それは成立しませんでした。 しかしルイジアナの状況へのアプローチは、クレームがプレミアム収益とどのように比較されるのかが不確実な状況で消費者が最終的に保護されることを保証するために、MLRルールをどのように使用できるかの例です。
民主党のヘルスケア改革案はどのようにしてMLRルールを変えるだろうか？
2018年3月、エリザベスウォーレン上院議員（マサチューセッツ州D）は、 消費者の健康保険範囲の安定化と保護を目的とした消費者健康保険保護法を導入しました。 この法案の第1部では、個人および小規模グループ市場のMLR要件を85％に引き上げ、現在の大規模なグループ要件に合わせる必要があります。
この法案は、マギー・ハッサン（ニューハンプシャー州）、バーニー・サンダーズ（バーモント州）、カマラ・ハリス（カリフォルニア州）、タミー・ボールドウィン（ウィスコンシン州）、キルステン・ギルブリッド（ニューヨーク州）を含むいくつかの著名な上院議員の協賛を受けている。 しかし、大多数の民主党が存在するかどうかまで、議会で牽制を受けることはまずありません。
したがって当分の間、現行のMLRルールはそのまま維持される可能性があります。 しかし、消費者健康保険保護法は、大多数を取り戻すためには民主党がどこに行きたいかについてのロードマップの役割を果たしているので、今後の保険会社に対する厳しい制限がある可能性があります。 明確にするために、多くの保険会社、特に個人市場では、ここ数年でMLRが80％を上回っています。 一部は100％を超えており、これは明らかに持続不可能であり、保険料が個々の市場で急激に増加した理由の一部です。保険者は、保険料で徴収するよりも保険金請求にもっと費やすことはできません。
しかし、一部の保険会社にとって、個人および小規模グループ市場におけるより高いMLR要件への切り替えは、より効率的になることを強いられます。 しかし、コインの反対側では、MLRルールは保険料を単純に引き上げて保つことができるので、医療機関（病院、医師、製薬会社など）に圧力をかけるように保険会社にインセンティブを与えるものではないと主張している医療費の増加に伴い増加しています。 保険者は、保険料の大部分を医療費に費やすだけですが、消費者にとっては、保険料補助金なしでは持続不可能なレベルで保険料が引き続き上昇する可能性があります。
>出典：
>メディケアおよびメディケイド・サービスのセンター。 消費者情報および保険監督センター。 医療損失率。
>メディケアおよびメディケイド・サービスのセンター。 2016年の医療損失処分のまとめ 2017年に報告され、公表された。
>米国政府アカウンタビリティオフィス。 教育と労働に関するハウス委員会への手紙。 プライベート・ヘルス・インシュアランス：初期の指標は、ほとんどの保険会社が新しい医療損失率基準を満たしているか、それを上回っていたことを示しています。 2011年10月31日。
>ウォーレン、エリザベス。 Senate.gov。 消費者健康保険保護法 。 2018年3月に導入されました。