ブプレノルフィンは慢性疼痛治療の未来か？
額面価格では、オピオイド危機と慢性疼痛は直接反対している。 CDCは、「長期治療とオピオイド療法とを比較するエビデンスが不十分なため、エイズ救済以外の慢性疼痛に対する長期オピオイド療法のエビデンスは限られている」と指摘しているが、オピオイドは慢性疼痛の治療のための主要な介入。
プライマリケア提供者は慢性疼痛のためのオピオイドを処方することができるが、患者の過剰摂取または依存症を恐れてそうすることには消極的である。 ほとんどのプライマリケア医師は、長期間にわたり患者にオピオイドを与えすぎると予想しすぎて、すぐにこれらの患者を疼痛の専門家に紹介します。
それを治療することを躊躇しているにもかかわらず、慢性疼痛はますます頻繁になってきている。 2010年には、アメリカ人の31％が慢性疼痛を経験した。これは疼痛が3〜6ヶ月以上続くと定義されている。 慢性的な痛みを抱える人々の大多数がプライマリケア医師に提示されているため、オピオイドに対する安全で効果的な代替手段があれば画期的なものになります。 ブプレノルフィンと呼ばれる医薬品は、いつかこの法案に適合するのに役立ちます。
ブプレノルフィンとは何ですか？
ブプレノルフィンは、オピオイド部分アゴニスト - アンタゴニストと呼ばれる一群の薬物に属する。
ブプレノルフィンとナロキソン（サブクソン）を組み合わせた別の薬剤に加えて、ブプレノルフィンは、オピオイド依存症（ヘロインまたは処方箋麻薬に依存する）を治療するためのオピオイド置換療法として使用される。 これらの薬物は、オピオイドに依存している人がオピオイドの摂取を止めると、離脱症状を予防することによって機能する。
ブプレノルフィンはアヘンアルカロイドテバインの半合成オピオイド誘導体であり、 アヘンポピ （ Papaver somniferum ）に見出される。 英国の製薬会社が1966年に製薬会社を完成させるまでには、実際に研究者がこの薬を合成するには数十年もかかりました。1978年までに、ブプレノルフィンの静脈内製剤が導入され、続いて舌下（舌下適用） 1985年に、ブプレノルフィンは、オピオイド鎮痛薬として米国で導入された。
使い方
ブプレノルフィンは、非常に特異的な作用機序を有しており、オピオイド依存症だけでなく、おそらく慢性疼痛の治療にも役立つ。
第1に、ブプレノルフィンはμ-オピオイド受容体に対する高い結合親和性を有し、これは疼痛緩和の原因となる。 さらに、ブプレノルフィンは、μ-オピオイド受容体からの解離速度が遅く、受容体に長時間付着したままであり、延長された効果を有することを意味する。
第二に、ブプレノルフィンはμ-オピオイド受容体をかなり好むが、部分的μ-オピオイド受容体アゴニストとしてのみ作用し、ブプレノルフィンはオピオイド離脱を防止するが、その作用はオピオイドよりも効力が低い。
第3に、ブプレノルフィンは完全κ-オピオイド受容体アンタゴニストである。
κ-オピオイド受容体の活性化は、オピオイドの陶酔効果および精神病効果をもたらす。 言い換えれば、ブプレノルフィンはあなたを「高」にしません。
管理
先に述べたように、ナロキソンはしばしばサブクオノンの形でブプレノルフィンと組み合わされる。 ナロキソンは、短時間作用型のオピオイド受容体アンタゴニストである。 低用量のブプレノルフィンと組み合わせると、ナロキソンは、鎮痛や鎮痛を軽減することなく、呼吸抑制、鎮静、低血圧などの危険なオピオイド副作用を打ち消すことができます。 さらに、ブプレノルフィンへのナロキソンの添加は、薬物乱用を防止する役割を果たします。
NIHによると：
ブプレノルフィンは舌下錠剤として提供される。 ブプレノルフィンとナロキソンとの組み合わせは、舌下を取る舌下の錠剤（Zubsolv）および舌下を取る舌下のフィルム（Suboxone）およびガムと頬の間に適用する口腔の[頬]フィルム（Bunavail）として生じる。
ブプレノルフィンはまた、経皮パッチ、静脈内製剤、および最も最近では舌下スプレーである。 2017年12月、FDAが急性疼痛の治療のために新しい舌下スプレーを検討していると発表された。
副作用
オピオイドほど危険ではありませんが、ブプレノルフィンとサブボクソンの両方には、以下のような負の副作用があります：
- 背中の痛み
- ぼやけた視界
- 便秘
- 睡眠障害
- 口のしびれ
- 頭痛
- 胃痛
- 舌の痛み
呼吸困難や口や舌の腫れなど、より深刻な副作用は、直ちに医師の診察を必要とします。 重要なことに、ベンゾジアゼピンのような他の薬剤とブプレノルフィンを混合することは致命的であり得る。
慢性疼痛のためのブプレノルフィン
2017年12月に公表された体系的なレビューで、Aiyerおよび共同研究者は、慢性疼痛の管理のためのブプレノルフィンの有効性を調べた。 研究者らは、5つのブプレノルフィン製剤を含む25のランダム化比較試験を分析した：
- 静脈内ブプレノルフィン
- 舌下ブプレノルフィン
- 舌下ブプレノルフィン/ナロキソン（サブオキソン）
- バッカルブプレノルフィン
- 経皮ブプレノルフィン
全体的にみて、研究者らは、25の研究のうち14の研究では、いずれかの製剤中のブプレノルフィンが慢性疼痛の治療に有効であることを示唆した。 より具体的には、15件の研究のうち10件が経皮的ブプレノルフィンが有効であり、3件のうち2件が頬側ブプレノルフィンが有効であることを示した。 6つの研究のうちの1つだけが、舌下または静脈内のブプレノルフィンのいずれかが慢性疼痛の治療に有効であることを示した。 重要なことに、ブプレノルフィンが安全であることを示すいずれの試験においても重篤な副作用は報告されていない。
2014年にCoteと共同研究者は、慢性疼痛の治療のための舌下ブプレノルフィンの有効性を調べる体系的レビューを発表した。 彼らが分析した大部分の研究は観察的で低品質であったが、舌下のブプレノルフィンは慢性疼痛の治療に有効であることがわかった。 注目すべきことに、コテと共同研究者は、ブプレノルフィンの潜在的利益の以下のリストをまとめた：
- その独自の薬理学的プロファイルに起因する神経因性疼痛の有効性の増大。
- 半減期および代謝物への影響が最小限であるため、高齢者および腎障害の使用が容易です。
- 前臨床および臨床試験からの非常に限られた証拠に基づくモルヒネおよびフェンタニルと比較した免疫抑制の減少。
- 他の中枢神経系降下剤を使用せずに使用した場合の呼吸抑制のための天井効果。おそらく、鎮痛を生成するための内因性活性が呼吸抑制のそれよりも低い可能性があるためです。
- 維持療法で実証されているように、性腺機能低下症への影響がより少ない。
- 恐らくκ受容体アンタゴニズムまたはオピオイド受容体様（ORL-1）アゴニズムを介して、耐性の発達が低下する。
- おそらくカッパ受容体拮抗作用またはORL-1アゴニズムによる抗痛覚過敏作用。
- 従来の療法に無反応の患者における抗うつ効果。
興味深いことに、その結合特性のために、ブプレノルフィンは、オピオイド誘発痛覚過敏を経験する人々を助けることができると仮定されている。
「オピオイド誘発性痛覚過敏の包括的なレビュー」という論文で、Leeおよび共同著者は以下のようなオピオイド誘発性の超過症を報告した：
オピオイド誘発性痛覚過敏（OIH）は、オピオイド曝露によって引き起こされる侵害受容感作の状態として定義される。 この状態は、痛みの治療のためにオピオイドを服用している患者が、実際にはある種の痛みを伴う刺激に対してより敏感になる逆説的な反応を特徴とする。 経験した痛みのタイプは、根底にある痛みと同じであるか、元の根本的な痛みとは異なる可能性があります。 OIHは、いくつかの患者においてオピオイド効力の喪失を説明することができる明確で、明確で特徴的な現象であると思われる。
注目すべきは、侵害受容性疼痛は、身体部分の損傷から生じる鋭い痛みである。 ブプレノルフィンは抗侵害受容特性を有するという仮説が立てられている。
Anesthesiologyに掲載された2014年の記事でChenと共同研究者は次のように書いています。
ブプレノルフィンは、「ブプレノルフィン誘発性痛覚抑制」によってオピオイドによって誘発された痛覚過敏を逆転させることが示されている。 さらに、ブプレノルフィンはκ-受容体アンタゴニストであり、内因性κ-受容体アゴニストである脊髄ダイノルフィンの作用と競合し得る。 脊髄ダイノルフィンは、オピオイド曝露後に増加し、OIHに寄与するため、κ受容体結合部位に対するブプレノルフィンのこの競合効果は、脊髄ダイノルフィンの効果を低下させ、OIHを低下させる可能性がある。
ブプレノルフィンを処方する
限られた範囲で、米国では、ブプレノルフィンはすでに慢性疼痛の治療に使用されている。 サブオキソンは、慢性疼痛の治療のために外科的に処方されている。 さらに、経皮ブプレノルフィンパッチは、米国における重度の慢性疼痛の治療に利用可能である。
しかしながら、この目的のためにブプレノルフィンを使用する効力に関して意見が一致していない。 現在、慢性疼痛に対するブプレノルフィンの効果を調べているいくつかの研究は、そのアプローチにおいてはあまりにも異質であり、したがって、互いに比較することが困難である。
慢性疼痛の治療のためのブプレノルフィンの処方が証拠に基づく慣行になる前に、様々な問題を解決する必要がある。 例えば、現在の研究では、有効性を評価する際に様々な痛み評価尺度を使用し、不一致の分析を提供する。 ブプレノルフィンを試験する研究における疼痛評価尺度は標準化する必要がある。 さらに、投薬戦略および投与経路は、慢性疼痛の異なるプレゼンテーションについて調べる必要がある。
慢性的な痛みのためのブプレノルフィンの処方箋がエビデンスベースとなることが決してなかった場合、プライマリケア医師は表面上この練習のために下塗りされる。 2000年に、米国薬物中毒治療法は、プライマリケア医師がスケジュールIII、IVおよびVの薬物を用いてオピオイド置換療法を提供することを合法化した。 2002年にFDAは、ブプレノルフィンの外来治療を承認し、それをスケジュールIII薬として特徴付けました。
プライマリケア医が外来患者の設定でブプレノルフィンを処方できるようにするために必要なのは、8時間の訓練を完了することです。 それにもかかわらず、ブプレノルフィンを処方する資格がある主治医はほとんどいない。
多くのプライマリケア医師がこの提案に固執するだろうが、ブプレノルフィンを用いた外来患者の設定では、プライマリケア医師がいつか慢性疼痛を治療できると考えるのはそれほど膨大ではないだろう。 CDCは、ブプレノルフィンを処方する能力を有するプライマリケア医師に加えて、プライマリケア医師がオピオイド慢性疼痛を治療するためのガイドラインを持っている。
本質的に、CDCガイドラインでは、非オピオイド治療が不十分な場合にのみプライマリケア医師が慢性疼痛のオピオイドを処方し、オピオイドを可能な限り低用量で処方することを推奨している。 この文脈において、ブプレノルフィンは本質的にオピオイド代替物とみなされ得る。
>出典：
> Aiyer R、et al。 様々なブプレノルフィン製剤による慢性疼痛の治療：臨床研究の系統的レビュー。 麻酔と鎮痛。 2017年。[epub先行]
> Chen KY、Chen L、Mao J. Buprenorphine-Naloxone Therapy in Pain Management。 麻酔科。 2014; 120（5）：1262-74。
> Cote J、Montgomery L.慢性疼痛における鎮痛剤としての舌下ブプレノルフィン：系統的レビュー。 痛みの医学。 2014; 15：1171-1178を参照のこと。
> Dowell D、Haegerich TM、Chou R. CDC慢性疼痛のためのオピオイド処方ガイドライン - 米国、2016年。 MMWR。 2016; 65（1）：1-49。
> Lee M、et al。 オピオイド誘発性痛覚過敏の総合的検討 痛みの医師。 2011; 14（2）：145-61。