過去の落とし穴からパーソナライズされた優先事項へ
米国予防サービスタスクフォース（全米臨床予防サービス機関）は、慢性疾患予防のための閉経時のホルモン補充療法に関する先の結論を再確認した。 再び、タスクフォースは、この戦略に、利用可能な証拠に基づいてそれに対する勧告を示す「D」の文字グレードを発行した。
心臓病、がん、糖尿病、痴呆、骨粗鬆症の予防のための閉経期のすべての女性に、ホルモン補充（HR）が「一般的に」推薦できるかどうかという、その非常に特殊で高水準の証拠を使用して、これらのいずれかに関連する早期死亡の危険性がある場合、タスクフォースは確かに正しいです。 入手可能な証拠の中のその質問に対する答えは、次のとおりです。 ホルモン補充には多くの潜在的な利点がありますが、潜在的な害も多く、全体的にみても最大の無作為試験のデータは、純便益から離れていることを示しています。
しかし、タスクフォースの回答はかなり難しいかもしれないが、彼らの質問は別の問題である。 一般的にすべての女性にとって、閉経時のホルモン補充についての結論は、確実に特定の女性のための良いアドバイスに翻訳されていますか？ 私の見解では、それはしません。 また、タスクフォースの結論は、高い基準を満たしている証拠から論理的には引き継がれているが、その証拠の限界にも挑戦する可能性がある。
多くの重要な考慮事項は、未だ調査されていない、研究されていない、または単にデータの海で見過ごされているものです。
4つの落とし穴
タスクフォースとその結論を尊重しながら、私は同僚の意見を分かち合い、ホルモン補充に対するサマリージャッジメントの可能性があると分かち合っています。 具体的には、タスクフォースの推薦には4つの落とし穴があります：
1）一括処理と分割処理
人口に関するデータを解釈するたびに、必ずしも2つの反対方向、すなわち、塊りと分割に避けられない危険があります。 一括処理は、大規模なグループの非常に多様なメンバーすべてが同じように扱われる場合です。 分割は、一般にサブグループ分析によってグループ内の変動の重要性を考慮した場合です。
タスクフォースの任務は、大部分の人口、またはその大部分に関連する勧告を発行することであるため、彼らは一括払いの負債になりがちです。
どのような負債ですか？ まあ、ホルモン補充に関する彼らの結論は、主にそのトピックに関する単一の最大の無作為化試験である女性健康イニシアチブに基づいています。 しかし、この試験は高齢者と若年女性の両方に参加しました。 閉経後すぐにHRを開始した女性、および10年後にHRを開始した女性、 子宮摘出術を受けており、したがってエストロゲン単独で服用することができた女性; エストロゲンとプロゲステロンを併用する必要のある無傷の子宮を持つ女性が含まれます。
これらの異なる女性のすべてがHRからの同じ結果を得ましたか？ そこから遠い。 同僚と私は、2013年に女性健康イニシアチブのデータに基づいて、 米国公衆衛生誌に分析を掲載しましたが、子宮摘出術を受けてエストロゲン単独で服用していた女性の長期転帰に焦点を当てました。
これらの女性が50歳前後のエストロゲン療法を開始したとき、閉経期の中央値は、全原因死亡リスクの著しい低下を経験した。 私たちの解釈は、この女性グループでは、米国で数千万人にのぼり、エストロゲン補充療法を使用していないと、10年ごとに数万人の早死を引き起こしていたということでした。 そのような場合は、一括処理の危険があります。
2）ベビーとバスウォーター
密接に関連する落とし穴は、サマリージャッジメントへの途中で赤ちゃんとお風呂を区別できないことです。 タスクフォース勧告が基づいている非常に試行されたデータは、ホルモン補充時の年齢の重要性、閉経の発症に関連した時期、エストロゲンとプロゲステロンを組み合わせる必要があるかどうかを強調する。
HRを活用するためにすべての女性に勧めることは、お風呂の水を流出させることはできませんが、赤ちゃんを救助することはできません。
3）ニュートンの第3法則
運動の有名な第3の法則は、すべての行動に対して、均等で反対の反応です。 過去1世紀にわたり、私たちはホルモン補充についての過度の寛容から、観察試験に基づいた広範な熱意、無作為化試験に基づく優越的寛解に戻ってきました。 振り子のこのようなスイングの各々は、現在の情報およびデータによって通知されるが、それはまた、部分的に、反対方向の先のスイングに対する反応でもある。 科学的意見は、この単純な動きの法則を、一片の盛り上がりのように完全に受け止めないかもしれませんが、私の見解は、それが完全に免疫ではないということです。
4）証拠の不在と不在の証拠
タスクフォースによって検討された研究のための高い基準は、彼らが使用する証拠が良いことを保証する。 しかし、完全に情報に基づいた決定に不可欠な証拠がないことについて、どのような保証が提供されていますか？ なし、本当に。 確かに、タスクフォースは、利用可能な証拠が明確な結論を支持するのに十分であるかどうかを判断しなければならない。 しかし、依然として、証拠審査のプロセスは、不在の証拠がないことを容易に裏付けるものである。
この特定の文脈で意味することは、「ホルモン置換」と一般に言われている無作為化試験データの事実上すべてが、事実、ホルモン補充の特定の悪名高い1つのバージョンに限定されているということです：プレマリン（エストロゲンヒトではなくウマ由来）、およびプロベラ（合成および高効力のプロゲステロンである酢酸メドロキシプロゲステロン）が挙げられる。 これらの組み合わせは、「Prem / Pro」として知られています。これらの特定のホルモンについてわれわれが知っていることは、他のすべてについて完全にわかっていますか？ いいえ、そうではありません - 証拠がまったくない場所です。 タスクフォースは、たとえ優れた製剤を使用したとしても、ホルモン補充の不在の信頼できる証拠があるという見解に合致しているかのように、「不在の証拠」を扱っている。 単純な事実は、私たちは本当に知らないということです。
あなたのために何が正しいかを決める
上記の落とし穴のように、タスクフォースの勧告は、3つの重要な優先事項、すなわちあなた自身の個人的な意思決定に必要な優先事項に必要な注意を払うことができないようです。
1）まったく何ですか？
専門家は、ホルモンの調製がその効果において大きく異なることに圧倒的に同意する。 ランダム化された試験データは、そのような専門家が通常推奨するほとんどの準備では利用できません。 Prem / Proが慢性疾患のリスクを決定的に減少させるかどうかはわかりませんが、Prem / Proの裁判でもこのような恩恵を排除することはできません。 入手可能なデータでさえ、エストロゲン+プロゲステロンとエストロゲン単独の効果は顕著に異なる。
2）まさにいつ？
ホルモン補充の効果はタイミングによって著しく異なる。 より若い女性が閉経期の近くに使用すると、後で使用するよりもはるかに多くの利益をもたらし、リスクを軽減する。 大規模なランダム化試験では、これらのグループのデータを一括しながら、より遅れて使用する傾向がありました。
3）まさに誰ですか？
子宮摘出術を受けた女性は、プロゲステロンなしでエストロゲンを服用することができます。 更年期の発症が早ければ早いほど、ホルモン補充の明らかな潜在的利益が大きくなる。 個人のリスクに対する正味の効果は、家族の歴史とリスクのプロファイルによって異なる可能性があります。 タスクフォースは人口レベルのガイダンスを提供する義務がありますが、予防への最善のアプローチが高度にパーソナライズされている場合は、これが問題になります。 それは、女性の健康に配慮した主要組織と閉経に関連するリスクの具体的な問題によって達成された結論です。
最後に、HRは、慢性疾患リスクを軽減するのではなく、症状を治療するためによく使用されます。 その人のためのHRの使用に対する高プロファイルの勧告は、誤って、不適切に、女性とその医師の両方を他の人のために使用しないように話す可能性があります。 HRは女性全体の慢性疾患のリスクを確実に低減するわけではありませんが、それをあまり増やすことはありません。 それはちょうど "洗濯"についてです。いくつかのリスクは上がり、他は下がります。 更年期症状を緩和するためのHRの短期使用は、実行可能で、合理的で、一般にリスクの低い選択肢のままである。
タスクフォースは、一般的に女性に関する特定の質問に対する信頼できる証拠ベースの回答を生み出したが、その質問は特に女性のための正しい質問ではないかもしれないということである。 慢性疾患のリスクを軽減するためのライフスタイルの習慣への依存は、すべての人に推奨されますが、一部の人には人事考課をお勧めします。 パーソナライズされた答えを最適化する最良の方法は、あなたの医者に、人口ではなく、あなたにとって意味のあることについて質問することです。