参加医療機関と参加していない医療機関の違い
参加者（参加者）と参加していない（非参加者）プロバイダーの違いについて学びます。 保健医療提供者は、保険会社や他の支払人と契約を結ぶかどうかを選択することができますが、ビジネスとその患者には利点と欠点があります。
参加型（パー）プロバイダ
パーまたは参加医療提供者は、特定の保険加入者と契約を結んでいる医師または他の保健医療提供者である。これらの契約は、支払人と提供者の双方の参加条件を概説している。
保険加入者と契約や契約を結ぶ保険加入者には、いくつかの意味があります。 最も重要なのは、提供者は、支払人が定めた一定の規則と規則を遵守しなければならないということです。
患者ケアサービス
提供者と支払人との間の契約の患者ケアサービスセクションは、医学的必要性および利用管理に関する情報を含む。 それぞれの支払人は、標準的な定義に基づいて、医療ニーズの独自の定義を持つことができます：「具体的には、医療の証拠と医療基準に基づいて必要かつ適切なサービス、治療、患者の健康を増進させる治療、サービス、または活動、またはそれがないことが患者に危害を及ぼすことになる」と述べている。
利用管理の要件は、事前認証、事前承認、または患者の品質とコスト管理を保証する目的で指定されたその他の要件を取得するためのガイドラインを示します。
患者の責任
すべての支払人は、患者が医療法案の一部を担当することを要求しています。 この患者の責任は、控除額、共同負担額、および共同保険金額で表されます。 支払者と参加しているプロバイダとの間の合意は、プロバイダが患者の責任を収集するためのあらゆる試みを行う必要があることも示している。
請求の要件
請求の要件は、プロバイダおよび参加プロバイダ契約で指定された条件によって異なる場合があります。 これらの要件は、コーディング情報、クレームの処理、クレームフォーム情報、タイムリーなファイリング、医療記録と文書、控訴指針、払戻しに関する詳細を規定しています。
参加するプロバイダーであるかどうかを決定することは、支払人と、組織の目標を達成する上でどのように有益であるかによって異なります。
参加していない（非パー）プロバイダー
非パーまたは非参加のプロバイダーは、参加しているプロバイダーとは異なり、特定の保険者と契約を結ぶことに同意していない医師または他のヘルスケアプロバイダーです。 また、ネットワーク外プロバイダーと呼ばれることもあります 。
参加型および非参加型プロバイダの主な違いは不確実性です。 参加しないことを選択したプロバイダーは、保険者からの支払いを受ける保証はありません。
患者さんに給付フォームの割り当てを依頼する
給付フォームの割り当ては、患者の健康保険会社に、受け取った治療のために医師、医療行為または病院に直接支払いを行うことを許可する形式です。
給付の譲渡は、非居住者にサービスを払い戻すことを保証するものではありませんが、提供者は総賃料の支払いを受ける資格があります。 参加していないプロバイダは、契約していないため、合計料金の一部を調整または割引する義務を負いません。
メディケア患者の譲渡を受け入れることを選択するノンパルプ業者には、いくつかの例外があるかもしれません。 メディケアは、割り当てを受け入れるノンパルプ業者がノンパーパスを全額支払い可能とすることを要求しています。
ノンパブのプロバイダーであるというもう一つの欠点は、保険会社が加入しているプロバイダーのみを使用するように患者を奨励することです。 これは参加可能なプロバイダーに負けている可能性のある患者数のためにプロバイダーに限定される可能性があります。