膀胱と直腸のミリメートル以内に位置する前立腺の解剖学的位置は、泌尿器科医が単に腺周囲の広い縁を切ることができないことを意味する。 膀胱や直腸にスライスすることは選択肢ではありません。 残念なことに、がんの周りを切断するのではなく、患者のがんが莢膜を通って増殖する場合、外科医は、腺を除去しようと試みている間に癌を切ることを余儀なくされる。
これが発生すると、それは「正のマージン」と呼ばれます。
癌を後に残すことは、確かに陰鬱な失敗です。 結局のところ、がんが完全に取り除かれない場合、手術はなぜですか？ 現実には、手術の前に常にがんの程度についての不確実性があるということです。 手術中、前立腺外の微視的な病気は肉眼では見えません。 手術前立腺除去の技術は、すべての癌が生命を脅かすと認識され、外科手術が唯一の選択肢であった以前の時代に開発されたことを忘れないでください。 当時、 放射線技術は明らかに劣っていました。 放射線照射により治療率ははるかに低く、毒性の副作用はより悪かった。
手術前に行われた3TマルチパラメトリックMRIによる現代イメージングは、完全ではないが、外科手術計画を大幅に強化する可能性がある。 残念なことに、毎年手術を受けている7万人の男性の少数しか手術を受ける前に手術計画をスキャンすることによって利益を得ることはできません。
うまくいけば、この方針は変わるでしょう。
上に概説した解剖学的状況のために、癌は平均して患者の体内の10〜50％の間に残されている。 手術の数日後、最初に患者の注意を喚起します。 除去後、前立腺は、病理学者と呼ばれる専門医によって研究室で分析される。
前立腺は、最初に腺の外層全体が覆われるようにインクの瓶に滴下することによって顕微鏡評価のために準備される。 次に、腺が薄い領域に水平にスライスされ、ガンが位置する腺の領域に特別の注意を払う。 病理学者は顕微鏡下でそれを熟読することによって腺の縁に特に注意を払う。 腫瘍がインキ領域に対して「突き合わせ」されていると観察された場合、手術中に外科医のメスが腫瘍を切開し、腫瘍が患者の体内に残ることを意味する。
正のマージンの存在は、 グリーソンスコアおよび正のマージンの程度に応じて、多かれ少なかれ深刻なものとなり得る。 全面的に正のマージンを持つ男性の将来の癌再発のリスクは約50％です。 しかし、グリーソンスコアが高い場合や正のマージンが大きい場合、将来の再発のリスクは100％に近づく可能性があります。
マージンがプラスの場合のさらなる治療
外科手術後のマージンが陽性である場合のさらなる治療の決定は困難なことがあります。 1つの選択肢は、PSAレベルを厳密に監視しながら状況を観察することです。 このアプローチは、グリーソンスコアが低く、広範な正のマージンが存在しない場合に、より魅力的である。
寛解状態のままでいる男性は、放射線による治療に関連する副作用を完全に回避することができます。 また、急速に進歩しているこの技術の時代には、PSA年齢の上昇に遅れて治療を受けている男性は、毒性が低く効果的な治療法の改善の時代になるでしょう。
観察を進めることを決定した男性にとって、PSAモニタリングは、超高感度技術を用いて行うべきである。 その後、PSAが上昇すると、PSAが依然として0.1未満である非常に早い段階で治療を開始することができる。 治癒率は、治療がより低いレベルのPSAで開始されるとき、確かに最も良い。
外科的マージンが陽性である場合、前立腺窩への即時照射が再発率を低下させ、10年生存率をわずかに改善する可能性があるとのいくつかの研究が示されている。 しかし、人の50％のみが再発するので、放射線を開始する前にPSA上昇の証拠を待つことは妥当な選択肢かもしれない。 一般に、監視プロセスは、3ヶ月ごとにPSAをチェックすることからなる。 PSAが0.1または0.2を上回ると放射線が開始される。
放射線は、手術後の局所再発の管理のための最も一般的な治療である。 放射線はしばしば有効であるが、体の別の領域の前立腺窩の外に顕微鏡的に転移する可能性を考慮する必要がある。 疾患が広がっている場合、窩への放射線単独では治癒しません。 残念ながら、顕微鏡的転移の有無に関する最終的な決定は決して決してできない。 100％の精度で一貫して微視的疾患を検出する技術はありません。
経験豊富な専門家は、Gleasonスコアが高く、手術切除陽性がより広範囲にあるときに、顕微鏡的転移が存在する可能性が高いことを経験を通じて学んだ。 このような状況では、おそらくリンパ節を覆うように放射線場を拡大すべきである。 ルプリンによるホルモン療法も一般的に推奨されています。
複数のポジティブマージン
即座の治療なしに前立腺癌をモニタリングすることは、複数の正のマージンを有する男性には適切ではない。 複数のマージンは通常、元の癌が大きくて高級であることを意味する。 この状況のモニタリングプログラムは、攻撃的な癌がほとんどいつも再発するため不適切です。 治療を遅らせれば、がんが拡大して広がるのに多くの時間がかかります。
手術後に複数の正のマージンを持つ男性は、放射線、ホルモン療法、場合によっては化学療法を含む多モード治療アプローチで管理する必要があります。 基本的には、病気を治すために積極的で最終的な努力をするときです。 専門家の間では、推奨される正確なプロトコルに関してかなりの違いがあります。 しかし、一般に、治療プログラムは、高リスクで新たに診断された病気が管理される方法を模倣する傾向がある（下記参照）。 研究プログラムでは、XtandiやZytigaなどのより強力なホルモン剤の追加、またはTaxotereによる化学療法の4〜6サイクルの追加を検討して治癒率をさらに改善できるかどうかを調べています。
手術を開始する数ヶ月後に治療を開始することをお勧めします。 これはいくつかの治癒時間を提供し、うまくいけば、治療を開始する前に尿コントロールの回復を可能にするでしょう。 勃起機能が再開されることを期待して、さらに2年を要する可能性のあるプロセスは、通常は慎重ではありません。 予期しない合併症がないと仮定すると、LupronおよびCasodexによるホルモン療法が開始され、12-18ヶ月間継続される。 骨盤リンパ節の治療経験がある経験豊富な放射線治療医との相談も受けています。
複数の正のマージンを持つ男性のための通常のアドバイスは、前立腺窩と骨盤リンパ節に向けられた放射線療法を開始することです。 骨盤の節は、がんが広がることになった場合には、最初のジャンプポイントです。 放射線は、ルプロンとカソデックスの開始から約60日後に始まる。 （ホルモン療法は潜在的な副作用の多くに関連しており、その中には薬物療法、食事療法、運動療法などがあります）。私は、このトピックについて書いた記事を読んでみることを勧めています。
放射線とホルモン療法の完了後、進行中のサーベイランスが必要です。 テストステロンおよびPSAレベルは、3年ごとに2年間、その後6ヶ月ごとに3年間モニタリングされます。 テストステロンモニタリングは、正常なレベルが回復すると停止することができます。 放射線療法を受けているすべての男性、さらには治癒した人でも、膀胱または直腸の放射線誘発性二次腫瘍のリスクのために、一年ごとのモニタリングが必要です。 これらのタイプの腫瘍はまれであるが、早期発見は毒性が低く、より効果的な治療につながる。