新たに診断された前立腺癌の3つの異なるリスクカテゴリーがあるため、低、中、高最適の治療法が異なります。 一般的に、我々のアプローチは、低リスク患者、中リスク疾患の男性にシードインプラント、 高リスクカテゴリーの男性にシードインプラントを追加して積極的なサーベイランスを推奨することです。 これらの決定は、異なる治療法間のアウトカムを比較した研究に基づいています。
手術またはビーム照射？
しかし、多くの専門家は反対している。 伝統的には、外科医と放射線療法医（一般に前立腺癌の男性を管理する医師）によって、2つのタイプの治療オプション、外科手術またはビーム放射線のみが提供されています。 近接照射療法としても知られている能動的なサーベイランスまたは放射性の種子は、しばしば議論の対象から外されている。
何年もの間、手術と放射線の間の議論に重点が置かれていました。問題は "一つの選択肢が良いですか？"と "より良い"とは治療率が最も高く、関数？
手術と放射線のアウトカムは類似していると疑われてきましたが、科学的な比較によって質が悪いと判断されています。 したがって、患者と医師は、情報に基づいた合理的な意思決定を通じて、感情的で個人的な推論に頼っています。
しかし、答えを求めている男性は、手術、放射線、および能動的なサーベイランスを比較した、頭から頭への無作為化臨床試験の公表という重大な新しい開発に恵まれています。
無作為化試験は、特定の質問に前向きに答えて、後ろ向き試験（手術と放射線を比較する試験の99％以上が遡及的に行われる）の広範な問題であるバイアスの排除を強制するため、特別です。
前向き試験があまりない理由は、研究者が無作為に治療を受けたい患者を見つけなければならないということです。 以下で論じる試験では、男性は、無作為化と呼ばれる過程で、手術、放射線、またはサーベイランスを受ける人を決定するために、比喩的に「ストローを引く」必要がありました。
放射線と手術の結果を比較しようとする多くの後ろ向き研究が既に存在する。 しかし、汚染されているのは、多くの混乱する要因であり、その一例は、患者の不平等な年齢である。 通常、若年男性は手術に割り当てられ、高齢男性は放射線で治療される。
このような比較は不公平です。なぜなら、若い男性は、どのようなタイプの治療が行われても、より良い結果が得られることがよく知られているからです。 これまで、「科学的データ」のみが不均等群から得られた遡及的データであったため、医師は、1つの治療が他の治療よりも優れているという位置を守るために、
アクティブサーベイランス
ではなぜ手術、放射線、および能動的なサーベイランスを比較する予定のデータがないのですか？ まず、そのような試行は非常に高価です。 何百もの男性が10年以上監視される必要があります。
第二に、治療選択のためにストローを吸うことを望む男性を見つけることは困難である。 第三に、試験が成熟するまでには時間がかかるので、そのような試験を設計するには、試練で回答される質問が今後15年以内に有効であることを確実にするために、先見性の高い輝きが必要です。
無作為化ほど難しいと見込まれる試行錯誤は、資金と実行であり、必然的に必要です。 無作為化された試験の欠如は、ほとんどの場合、常に論争と判決につながる。 決定的な情報がなければ、治療選択は主に財政的配慮によって行われることになります。最高の料金を支払う治療が最も一般的になります。
したがって、手術、放射線、および能動的なサーベイランスの治療結果を直接比較するいくつかの無作為化研究の最近の公表は、実際に歴史的である。 これらは画期的なイベントであり、最終的に本当のボトムラインを知ることができます。
2016年9月、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディスン（New England Journal of Medicine）は、「限局性前立腺がんのモニタリング、外科手術、または放射線治療後の10年間の成果」と題する論文を発表した。 この試験では、1650人の男性が能動的なサーベイランス、外科手術、または放射線療法に無作為に割り付けられ、10年間追跡された。 この試験に参加した男性のタイプは、 PSAスクリーニングを介して初期段階の疾患と診断された平均的な男性に典型的であった。 彼らの平均年齢は62歳であった。PSAの中央値は4.8であった。
男性の4分の3は、デジタル前立腺検査で何も触知できず、4分の1が触診不能な異常を呈していた。 男性のわずか4分の3以上がグリーソンスコア6だった。 男性の5分の1はグリーソンスコア7で、40人中1人はグリーソンスコアが8〜10であった。
研究に参加することに同意した後、男性は即時手術、即時照射、または能動的監視のいずれかに割り当てられた。 サーベイランスに割り当てられた人々は、病気を定期的に監視し、必要に応じて治療を開始できるようにしました。
その後の10年間の観察期間中、サーベイランスの男性の約半分が外科手術または放射線治療の遅延を受けた。 面白いことに、治療を選択したサーベイランスの男性のほとんどは、合理的な理由ではなく感情的なためにそうしました。 言い換えれば、ほとんどの症例で病気が進行しているという証拠がなくても、彼らは治療を受けることに決めました。
3つの治療群全てが前立腺癌関連死亡率についてモニターされた。 10年後には、前立腺癌に関連して17人の死亡が3つのグループに均等に広がり、各グループで1％の割合であったが、169人の死亡は前立腺癌以外の他の原因から生じた。 17人の死亡のうち9人は、ベースラインのグリーソンスコアが7以上の患者に発生しました。 死亡率はGleason 6の8人で報告されていますが、この試験は何年も前に設計されて以来、診断はマルチパラメトリックMRIによる画像診断ではなくランダム生検によるものでした。 複数の研究により、無作為生検では、マルチパラメトリックMRIよりも高度の疾患がはるかに頻繁に欠損することが明らかに示されている。
この試験から最も重要なことは、 3つのグループの中で、10年以上の死亡率に差がなかったことです。
研究をやめる
したがって、この新しい非常に信頼性の高いデータによれば、10年の死亡率は、患者が外科手術、放射線療法または能動的なサーベイランスを選択しても、統計的に同じままである。 人生の質はどうですか？ 上に概説したものと仲間の記事は同じ日にニューイングランドジャーナルに掲載され、性機能および泌尿器機能に関連する3つの治療のそれぞれについての生活の質の結果を報告した。 性機能に関しては、研究の男性の3分の2が治療を受ける前に強力であった。 1年後、効能を保持していた男性の割合は、「性交のために十分に堅い」勃起を示した：
- アクティブサーベイランス= 49％
- 外部ビーム放射= 38％
- 根治的前立腺切除術 = 15％
この研究に着手してから1年後、パッドの使用を必要とする尿漏れの有無について男性に質問した。 男性の1％が研究の開始前にパッドの使用を報告した。 過剰な夜間排尿による問題は、3つのグループすべてで同じであり、治療後も残っていた。 1年後、パッドを使用した人の割合は：
- アクティブサーベイランス= 4％
- 外部ビーム放射= 4％
- 根治的前立腺切除術= 26％
上記の2つの試験の結果を組み合わせることで、副作用が最も少ない治癒率が最も高い治療法の質問に答えることができます。 手術、放射線、および能動的サーベイランスはすべて同じ生存結果を有するが、副作用が最も少ない能動的サーベイランスが出てくる 。
上記の試験における能動的監視アームに関する1つの欠点は、 癌の進行、すなわち転移の発生率が、サーベイランス-13人対16人対33人の男性と比較して、外科手術または放射線療法を受けた男性においてあまり一般的でないことであった。 したがって、生活の質を完全に無視し、「治癒率」を「生存率」ではなく「がん進行の自由度」と定義すると、手術群と放射線群との間に差はなく、 。
しかし、上記のように、15〜20年前に設計された試験を解釈する際の1つの問題は、時代遅れの技術に依存していることです。 過去15年間に、手術と放射線療法の治癒率はほとんど変わりませんでした。
しかし、 マルチパラメトリックMRIによる正確なイメージングの出現により、アクティブサーベイランスの男性のモニタリング技術は大幅に改善されました。 現代のイメージングは、予期せぬ高悪性疾患のリスクを大幅に低減します。これは、無作為の生検による監視に依存するモニタリングに共通する問題です。 今日、マルチパラメトリックMRI技術は、能動的なサーベイランスを追求しようとする男性にとって最終的な癌の進行のリスクを低減するために正確な分類を確実にすることができる。
放射性シードインプラント
別の実質的な技術革新は、 放射性シード植え込みが標準的なビーム放射よりも高い治癒率をもたらすことの実現であった。 放射線単独と放射線とシードインプラントとの結果を比較して最近発表された別のランドマーク研究では、シードインプラントによる治癒率はかなり高いことが示された。 この試験の男性はすべて、中悪性または高リスクの前立腺がんの好ましくない種類を有していた。
治療5年後の放射線単独の治癒率は84％であったが、放射線および種子の治癒率は96％であった。 9年後、種子の優位性はさらに強くなった。 種子がなければ、治癒率はわずか70％でしたが、放射線と種子の組み合わせを受けた男性の95％が治癒したままでした。
明らかに、シードインプラントは治癒率を実質的に高める。 シードインプラントがどのようにビーム放射もまったく必要とせずにすべてを運ぶ方法を調べるもう1つの新しい試験があります。 この試験では、放射線と種子の間に無作為に割り当てられた558人の男性と、 平均グリーソンスコアは7であり、PSAは一般に10未満であった。治療から5年後、治癒率は、それぞれ85％および86％で同一であった。
しかし、長期的な副作用は、種子単独では少なかったが、組み合わせを受けた男性の12％に対して7％であった。 この試験では、種子に加えられた放射線は、それ自体で与えられた種子放射線よりも不必要で有毒であることが示されている。
データの解釈
患者がこのデータから奪うべきことは何ですか？ 前立腺癌の3つのカテゴリーを考慮すると、プロファイルに合致する人のために、積極的なサーベイランスは全体的に、低リスク疾患の男性にとって最良の初期段階である。 それは、手術または放射線を選択する人と同じ副作用および死亡率の結果を有する。 マルチパラメトリックMRIを使用してこれらの男性を高悪性度疾患のためにスキャンする正確な方法が得られたので、能動的なサーベイランスはさらに魅力的な選択肢になります。
中間および高リスク前立腺癌の男性は、シードインプラントで治療する必要があります。 補足的なビーム放射の必要性は真剣に疑問を呈するべきである。 これらの侵襲性の低いアプローチを裏付ける信頼できるデータがあれば、治療選択を取り巻く不確実性と驚愕感を大幅に緩和することができます。
>出典：
>アメリカ癌学会。 前立腺癌の生存率
> Cooperberg MR。 前立腺がんの長期アクティブサーベイランス：回答と質問。 J Clin Oncol。 2015; 33（3）：238-40。
> Hamdy FC、Donovan JL、Lane JA、et al。 限局性前立腺がんのモニタリング、外科手術、または放射線療法後の10年間のアウトカム。 N Engl J Med。 2016年