あなたの健康計画がさまざまなケアをどのようにカバーしているかは、計画の設計によって異なります
ヘルスケアが「控除対象外」または「控除対象外」の場合は、どういう意味ですか？ これは、Healthcare.govを使用している州で販売されている最近の連邦準備制度（Commonwealth Fund）の保健計画の分析に対する読者の回答があります。
「除外」とは、医療計画ではまったく対象とされていないサービス（たとえば、それを必要としない州での不妊治療など）を記述するために使用される言葉であるため、これは混乱を招く可能性があります。 。
"控除の対象とならない" =あなたはより少なく支払う
しかし、サービスが控除の対象とならない場合、実際にあなたがそのサービスのより良いカバレッジを得ていることを意味します。 代替案は、サービスが控除の対象となることです。これは、その年の控除額をすでに満たしていない限り、あなたが完全な価格を支払うことを意味します。
明確にするために、「フルプライス」とは、ネゴシエートされた割引が適用された後を意味します。 したがって、専門家の正規料金が250ドルで、健康保険会社が150ドルの料金を交渉した場合、「フルプライス」は150ドルを支払うことを意味します。
このすべてを理解するためには、健康計画を表す用語を理解することが重要です。 Copayは、共同保険と同じではありません。 控除額は現金の上限額と同じではありません（2016年には1人で6,850 ドル、2017年では7,150ドルと高くなります）。 プレミアムはあなたの現金では計算されません（プランを比較するために数学をするときに含める必要があります）。
手ごろな価格のケア法の本質的な健康上の利益を理解することも重要です。この利点は、2014年1月以降のすべての個人および小規模の健康保険の対象となります。 祖父母や祖父母ではない小規模なグループまたは個別の計画の対象となっている場合、基本的な健康上の利益の傘の下にある治療は、あなたの計画の対象となります。
しかし、「カバーされた」とは、あなたの健康保険の給付が適用されることを意味します。 これらの給付の仕組みは、あなたのプランのデザインによって異なります。
- あなたは全く何も支払う必要がないかもしれません（これは予防的ケアの場合になります）。
- あるいは、あなたのプランで予め設定された定額料金（診療報酬に応じて$ 25または$ 50または$ 100）を支払う必要があるかもしれません。
- または、治療費の全額を払わなければならない場合があります（あなたがまだ控除額に達していない場合）。
- あるいは、費用の一部（共同保険）を支払わなければならないかもしれません。
これらのオプションはすべて「対象」としてカウントされます。 いくつかの健康保険プランは、保険金をどのようにデザインするか（例えば、控除対象外のプランですが、入院時に$ 500の保険料）で創造的です。 しかし、あなたの計画がどのように設計されているかにかかわらず、年間を通じて対象となるサービスの合計金額は、 あなたの現状上限額に加算されます。 これには、診療報酬、控除額、および共同保険金のいずれかを組み合わせることができますが、年額の現金支給額を満たした後は、残りの年の間、対象となるサービスの100％を健康保険が支払うことになります年内に別のプランに切り替えると、あなたの本人口座の上限はそのプランから始まります）。
Copays =サービス時のコスト削減
あなたの健康保険プランには、カバーされているが控除の対象ではない様々なサービスがある場合、サービスが控除の対象となった場合よりも、そのケアの費用が少なくなることを意味します。
控除の対象となっている場合は、控除額に達していないと仮定して、サービスの全額を支払うことになります（すでに控除額に達していれば、費用 - 共同保険金のいずれかの額を支払うことになります）。あなたはすでにあなたの自己払い最大額をすでに満たしていたなら、何もしません）。
しかし、サービスが控除の対象でない場合は、通常、全額ではなく、事前に決められた保険数量を支払う責任があります。 予防ケアのようなサービスやジェネリック医薬品の一部のプランでは、控除対象外または医療従事者負担の対象とならないため、そのケアのために何も支払う必要はありません（祖父母以外のすべてのプランはコストシェアリングなしで予防的ケアをカバーします。つまり、患者はそのケアのために何も支払わず、プランを購入するために支払われる保険料でカバーされます。
1,000語分の価値がある例
したがって、あなたの健康保険プランにプライマリケア医を見るために$ 35の診療報酬がありますが、控除額に対する専門家の診察が含まれているとしましょう。 あなたは$ 3,000の控除額と$ 4,000の現金支給額を持っています。 あなたの健康保険会社とのスペシャリストのネットワーク交渉料金は$ 165です。
今年中にあなたのPCPを3回訪問し、スペシャリストを2回訪問したとしましょう。 PCP訪問の合計費用は105ドルです。専門家の訪問費用は、全額支払いしてから330ドルになります。
現時点では、あなたはあなたの控除額に対して330ドルを支払っており、あなたはあなたの払い戻し額の最大額に向かって435ドルを支払っています。 （$ 330プラス$ 105）。
今年の終わりまでに事故にあったとし、1週間病院で終わるとしましょう。 入院手数料は控除額に適用され、あなたは自己負担額を満たしているまで控除額を支払った後、あなたのプランは80％を支払う。
病院に滞在するには、2,670ドルの控除可能な料金（3,000ドルから、専門的な訪問のために既に支払っていた330ドルを差し引いた額）を支払わなければなりません。 それから、あなたが支払った総額が4,000ドルに達するまで残りの費用の20％を支払わなければなりません。 3回のPCP診療報酬を合計$ 105に支払ったので、入院時には最大8,955ドルを入院費用として支払う必要があります。
それがすべて終わったときに、数学がどのように見えるかは次のとおりです。
- $ 330 + $ 2,670 = $ 3,000の控除額
- 年間$ 105（診療報酬）+ $ 895（共同保険）=別の$ 1,000の料金
- $ 3,000 + $ 1,000（控除額+その他すべての現金支出経費）= $ 4,000
- $ 4,000はあなたのプランの現状の最大額です。残りの年の対象となる他のサービスは、年内に同じプランに留まることを前提に、あなたの健康保険プランによって完全にカバーされます。
あなたの健康計画がPCPの控除を控除した場合、その払い戻しの全額を支払ったことになります（それぞれ115ドルとしましょう）。 その場合、入院前の控除額（PCP訪問の場合は345ドル、専門家の来院の場合は330ドル）に最大675ドルの費用がかかりました。 病院に滞在した後も、同じ4,000ドルの自費で入院しました。
しかし、事故が起きておらず、病院に入院していない場合は、PCP訪問の計画（$ 435ではなく$ 675）で、年間の総費用が高くなるでしょう。 あなたが1年間のあなた自身の上限を満たすことになった場合、それはどちらか一方の方法では関係ありません。 しかし、あなたがあなたの自己払い最大額を達成しなければ、控除の対象とならないサービスを計画しているときは、通常よりも払い戻しが少なくなります。
概要
サービスが控除対象外であることが判明したときには、慌てないでください。 彼らがあなたの計画でカバーされている限り、これは、あなたが控除の対象となった場合よりも、あなたがそれらのサービスのために少なく支払うことを意味します。
大規模な医療を必要とする慢性的な重症の病気がある場合は、計画のデザインにかかわらず、1年間の自発限度額を満たすチャンスがあります。あなたがより高いプレミアムで来るという事実にもかかわらず、より低い出費の最大額はあなたに有益です。
しかし、あなたが健康で、自分のプランを自発的に最大限に満たさなくても、または控除することもできない場合、控除の対象とならない恩恵は、あなたの健康保険会社が、すべてのサービスが控除の対象となっていた場合よりも早くあなたのケアを払うことができます（これは、控除が満たされるまでの間、全額を支払わなければならないことを意味します）。
つまり、控除対象から除外されるサービスが多くなればなるほど、プレミアムは高くなる傾向があります。