曝露前予防（またはPrEP）はHIV予防戦略であり、 抗レトロウイルス薬の毎日の使用がHIVを摂取するリスクを著しく低下させることが知られている。 エビデンスベースのアプローチは、コンドームの継続的な使用と性的パートナーの数の減少を含む、全体的なHIV予防戦略の重要な部分と考えられています。
PrEPは単独で使用することは意図していません。
2010年以来、一連の大規模臨床試験により、PrEPは男性（MSM） 、異性愛者として活動的な成人、および注射薬ユーザー（IDU）と性交渉する男性の HIV感染リスクを低下させることが示されています 。 この証拠に応えて、進行中の暫定ガイダンスは米国疾病対策センター（CDC）によって発行されている。
PrEPを支持する証拠
2010年に、 iPrEx試験は、2,499のHIV血清陰性MSMの中でPrEPの使用を調べた。 大規模な多国間試験では、 Truvada（テノフォビル+エムトリシタビン）を毎日経口で使用すると、HIV伝播リスクが44％低下することが判明しました。 血中のTruvadaレベルが検出可能な試験参加者の51％（すなわち、投薬を指示通りに受けた者を意味する）のうち、感染のリスクは68％減少しました。
iPrEX研究の盛り上がりに続いて、感染していない異性愛者の男性と女性におけるPrEPの有効性を探るために、多くの臨床試験が企画されました。
これらのうちの最初のもの、ボツワナのTDF2調査は、 Truvadaの毎日の経口使用が伝達リスクを62％低下させることを発見しました。
その一方で、ケニアとウガンダのPartners PrEP Studyは、一方のパートナーがHIV陰性であり、他方がHIVであった血清異系の異性間カップルで、2つの異なる薬物療法（1つのグループはTruvada 、もう1つは単独でテノフォビル）の使用を検討した - 陽性。
全体として、リスクはそれぞれ75％と67％減少しました。
2013年6月、 バンコクのテノフォビール研究では、 バンコクの薬物治療クリニックに参加した自発的な2,413 IDUに対するPrEPの有効性を調査しました。 試験の結果、Truvadaの1日1回の経口投与では、研究中の男性および女性のリスクが49％低下したことが示されました。 これまでの研究と一致して、薬物服薬を維持することができた参加者は、感染する傾向が74％低かった。
2回のPrEPトライアルの失敗から学んだ教訓
これらの研究の成功の中で、2つの非常に公表された試行失敗があった。 両者は、社会的に脆弱な女性に力を与えるために計画されたアプローチである、HIV陰性女性におけるPrEPの有効性を探求するように設計されています。
残念ながら、ケニア、南アフリカ、タンザニアのFEM-PrEP研究 、南アフリカ、ウガンダ、ジンバブエのVOICE研究は、経口PrEPの参加者がHIVに対する防御を全く経験していないことが分かったときに停止しました。 暫定的な薬物モニタリング試験では、女性の40％未満が1日の薬物療法を遵守していたが、治験期間中はテノフォビルのレベルが一貫して維持された（12％）ことが判明した。
FEM-PrEPとVOICEの両方の研究がハイライトされたのは、抗レトロウィルス療法の根本的な課題の1つ、つまり薬物遵守と望ましい結果（この場合は感染予防）を達成する個人の能力との妥協のない関係でした。
例えば、iPrEx研究では、遵守率が50％未満の参加者が感染する確率は84％でした。 これはリスクが32％に低下した時間の90％以上を服用した人とは対照的でした。 同じグループが指示どおりにすべての錠剤を摂取すれば、リスクは8％以下に低下すると研究者らは推測している。
ランダムに分析することで、研究参加者間の遵守に影響を与える可能性のある多くの共通の経験や信念が確認されました。 その中で：
- 10％は他人がHIV感染者だと思うと恐れていた
- 15％は誰かが丸薬を服用しないように言い、ほとんどの場合家族
- 16％が他にも心配することが多すぎる
- 17％が丸薬が大きすぎると感じた
- 28％がHIVのリスクが低いと感じた
- 32％が毎日の服薬が難しかったと感じました
これらの問題は、遵守相談の重要性、ならびにHIV感染状況、妊娠状態、投薬遵守、副作用、およびPrEP患者のリスク行動の定期的なモニタリングと同様に重要です。
その他の懸念と課題
遵守の障壁に加えて、保護されていない性行為やその他の高リスク行動につながるかどうか、特にPrEPの行動への影響について懸念を表明している者もいる。 証拠は、これが事実ではないことを大いに示唆している。
サンフランシスコ、ボストン、アトランタで行われた24ヶ月無作為試験では、MSMの行動リスクはPrEPの開始後に低下するか、または変化しないことが示された。 同様の結果が、ガーナのPrEPにおける女性の定性分析でも見られた。
一方、無意識のうちにHIVに感染した人々にPrEPを使用するため、薬剤耐性HIVの出現について懸念が出ている。 初期の数学的モデリングでは、（サハラ以南のアフリカのような）有病率の高い地域で10年間にわたって、新たに感染した人々の約9％が、PrEPに起因する何らかのレベルの伝達された薬剤耐性を獲得する可能性があることを示唆しています。 ベストケース/ワーストケースシナリオの範囲は、2％から40％までです。
対照的に、先進国では、英国の薬剤耐性データベースと英国のコラボレーティブHIVコホートのデータを結びつける1つの研究では、PrEPがMSMの耐性HIVの拡散に "無視できる影響"を持つ可能性があると判断されました。多くの先進国では高リスク群であった。
PrEPの推奨事項
CDCは、MSM、性的に活発な異性愛者、およびIDUにおけるPrEPの使用に関する暫定的な指針を出しました。 PrEPの開始前に、医師はまず次の方法で人の適格性を判断します。
- HIV陰性の状態を確認するためのHIV検査の実施
- その人が急性セロコンバージョンの症状を呈している場合、または前月にHIVに曝された可能性がある場合（無防備なセックスまたは共有針のいずれかを介して）、感染症の検査。
- その人が実質的に、継続的にHIVを摂取するリスクが高いかどうかを評価する。
- クレアチニンクリアランスが1分あたり60mLを超えることを確認する。
- B型肝炎（HBV）およびSTDのスクリーニング
さらに、医師は、女性が妊娠しているのか、妊娠しようとしているのかを評価します。 Truvadaに曝露された幼児が害を受けたという報告はないが、安全性はまだ完全には評価されていない。 つまり、CDCは母乳育児の女性にPrEPを推奨していません。
適格性を確認したら、1日1回、Truvadaの用量を処方されます。 リスク軽減のカウンセリングが実施される（保護されていない性行為による感染を防ぐためのIDUのセックスガイダンスを含む）。
一般的に言えば、処方箋は90日以内であり、HIV検査の結果が血清陰性であることが確認された後でなければ再生できません。
さらに、定期的なSTDスクリーニングは、毎年2回、ならびに女性の妊娠検査を行うべきである。 血清クレアチニンおよびクレアチニンクリアランスも、理想的には第1の追跡調査を行い、その後は毎年2回監視するべきである。
>出典：
> Grant、R。 Lama、J。 Anderson、P。 et al。 「男性と性行為を持つ男性におけるHIV予防のための曝露化学予防」 ニューイングランド医学雑誌。 2010年12月30日 363（27）：2587-2599。
> Thigpen、M。 Kebaabetswe、P。 Smith、D。 et al。 「ボツワナの異性愛者の若者のHIV感染予防のための毎日の経口抗レトロウイルス剤の使用：TDF2試験の結果」 第六回国際エイズ学会HIV病原性、治療及び予防に関する会議 ローマ、イタリア; 2011年7月。 抽象的なWELBC01。
> Baeten、J。 Donnell、D。 Ndase、P。 et al。 "異性間の男性と女性のHIV予防のための抗レトロウイルス予防 ニューイングランド医学雑誌。 2012年8月2日 367（5）：399-410。
> Choopanya、K。 Martin、M。 Suntharasamai、P。 et al。 「バンコク、タイのバンコク（バンコクテノフォビール研究）の薬物使用者へのHIV感染の抗レトロウィルス予防：無作為化、二重盲検、プラセボ対照第3相試験。 ランセット。 2013年6月15日 381（9883）：2083-2090。
> Van Damme、L。 Corneli、A。 Ahmed、K。 et al。 「アフリカの女性のHIV感染予防のための曝露予防」 ニューイングランド医学雑誌。 2012年8月2日 367（5）：411-422。
>殺菌剤試験ネットワーク。 「女性における主要なHIV予防研究であるVOICEにおける経口テノフォビル錠剤の使用を中止する決定に関するMTN声明」 プレスリリース2011年9月28日発行。
> Liu、A。 Vittinghoff、E。 Chillag、K。 et al。 米国でテノフォビル暴露前予防（PrEP）ランダム化試験に参加している男性（MSM）と性行為を持つHIV非感染の男性の性的リスク行動。 後天性免疫不全症候群のジャーナル。 オンライン版; 2013年3月11日; DOI：10.1097。
> Guest、G。 Shattuck、D。 Johnson、L。 et al。 「PrEP HIV予防試験における参加者間の性的リスク行動の変化」 性感染症 2008年12月、35（12）：1002-1008。
> Abbas、U。 Hood、G。 Wetzel、A。 et al。 「抗レトロウイルス前曝露予防（PrEP）の展開に起因するHIV薬剤耐性の出現と広がりに影響を及ぼす要因」 PLoS One。 2011年4月15日 9（4）：e18165。
> Dolling、D。 Phillips、A。 Delpech、V。 et al。 「英国のHIV-1感染性の男性と性行為を持つ人々の中で曝露前の予防に対する潜在的な耐性の程度を評価する」 HIV薬。 2012年5月。 13（5）：309-314。
>米国疾病管理予防センター（CDC）。 「男性と性行為を持ち、HIVの性的搾取のリスクが高い成人男性のHIV感染予防のための予防接種予防（PrEP）を提供する医療提供者のための中間指針」 罹患率および死亡率週別報告書（MMWR）。 2011年1月28日 60（03）：65-68。
>米国疾病管理予防センター（CDC）。 「異性的に活動的な成人におけるHIV感染の予防のための麻酔予防の使用を考慮した臨床家のための暫定的ガイダンス」 罹患率および死亡率週別報告書（MMWR）。 2012年8月10日 61（31）：586-589。
>米国疾病管理予防センター（CDC）。 「HIV感染の予防のための暫定予防（PrEP）のための暫定ガイダンスへの更新：薬物使用者を注射するためのPrEP」。 罹患率および死亡率週別報告書（MMWR）。 2013年7月14日 62（23）：463-465。
> Corneli、A。 Perry、B。 Agot、K。 et al。 "FEM-PrEP臨床試験における治験薬遵守の促進因子" PLoS | One。 2015年4月13日 10（4）：e0125458。