メディケイドが最後に請求される理由
メディケイドは、限られた収入を持つ個人の医療費を助ける、共同で資金を提供する州と連邦のプログラムです。 メディケイド受給者には、所得の低い成人、子供、特定の種類の障害を持つ人が含まれます。 メディケイド給付を受ける多くの個人には他の保険はありませんが、メディケイドに加えて、雇用主が後援する保険やメディケアなど、別の保険支払人を抱える人もいます。
別の支払人が存在する場合、メディケイドは常に最後の手段の支払人です。 これは単に、メディケイドが他の保険が存在するときにはいつも最後に支払うことを意味します。 これは、第三者債務（TPL）とも呼ばれ、他の支払人は、カバレッジの責任を負う第三者です。 他の2者は患者とメディケイドです。
一次保険 - 第三者責任とメディケイド
医療事務所または他の医療提供者は、メディケイドにサービス払い戻しを請求することができます。 これにより、プライマリ保険に請求するよう、保険会社に拒否されたことが通知されます。 これはメディケイドが受取人が他の保険を持っていることをファイルに記録しているために起こります。
受領者は、メディケイドにあらゆる健康保険情報を知らせる必要があります。 提供者は、メディケイドに通知した第三者保険を通知するとともに、メディケイドに受信者に代わって受け取った第三者の支払いを知らせる責任も負います。
例えば、医師のオフィスは、各訪問時に患者に保険金請求をカバーすることができる健康保険会社を列挙するように求める。 患者がAcme Health Careにサインアップしたと回答した場合、これはメディケイドに報告することができます。 医師の事務所は、クレームをAcmeに送付し、Medicaidに送付しないでください。
州のメディケイド代理店は、第一次保険の支払の証拠がなくても請求を受けた場合、第三者の責任が存在する場合には、その請求を拒絶する必要があります。 追加保険は、メディケアと健康保険に限られていません。 また、自動車事故や労働災害や病気による負傷保険にも言及しています。
第三者負債によるメディケイド支払い
第三者の責任が存在する場合、提供されるサービスのメディケイド許容額が第三者の支払額より大きい場合、メディケイドは差額をメディケイドの許容額まで支払うことになります。 ただし、第三者の支払いがメディケイドの許容額を超える場合、メディケイドは「ゼロ払い」とします。 これは、プロバイダーが一次保険の支払いを完全な支払いとして受け入れなければならず、患者の請求書とのバランスを取ることができないことを意味します。
例えば、手続きのメディケイド許容額は$ 500です。 サードパーティ保険会社が400ドルのみを支払う場合、メディケイドは残りの100ドルを支払うことになります。 ただし、第三者が500ドル以上を支払うと、メディケイドはゼロの支払いを行います。 この量は、そうでなければ患者のポケットから出なければならない。
拒否がまだ発生する可能性がある
メディケイドは保険会社ではないことを覚えておくことが重要です。
メディケイドは、受取人のために医療費を支払うプログラムです。 医療提供者または受給者が支払いが拒否される健康保険の要件を遵守しない場合、メディケイドは違反のためにも拒否することができます。
メディケイドは国によって規制されています。 したがって、各州には独自の課金要件があります。 特定の課金情報を調べるには、ビラースは自分の州のメディケイドプログラムに連絡する必要があります。
メディケイドは手頃な価格のケア法の下で拡大され、資格要件や各州の資金調達額が変更されたことに注意してください。 しかし、2016年現在では、この拡大からオプトアウトした19州が依然として存在していました。