CMSによると、毎年50億件以上の医療保険金が支払われています。 これらの主張が一貫した方法で処理されるようにするには、標準化されたコーディングが重要です。 保険会社、第三者支払人、および連邦および州の規制は、外来サービスの正確なコーディングの重要性に関する懸念を表明しています。
プロバイダが外来診療請求の請求に必要なコーディング要件に準拠していない場合、不適切な課金の機会が増えます。
メディケアは、固定金額に基づく払戻方法を使用するPPS（予定支払システム）と手数料表を使用します。 提供されるサービスに基づいて個別のPPSと料金表があります。
予定支払システム
- 急性入院病院
- ホームヘルス・エージェンシー
- ホスピス
- 病院外来
- 入院患者の精神医学施設
- 入院患者のリハビリ施設
- 介護病院
- 熟練した看護施設
料金表
- 医師
- 救急サービス
- 臨床検査サービス
- 耐久性のある医療機器、補綴物、装具、および用品
PPSおよび料金スケジュールの下では、各プロバイダは報告された手続きコードに基づいて所定の金額を払い戻します。 不正確なコーディングは、コーディング要件に従わないことがあります。
間違った外来手続きコーディングに関連する10の領域がある。
- 不正なサービス単位の報告
- 観測サービスの不適切な課金
- 期限切れのチャージマスターの説明による不正確な料金の報告
- メディケアとメディケイドのためのNCCI（National Correct Coding Initiative）のガイドラインに従うための重複料金の提出または失敗
- 手続きコード修飾子の不適切な報告
- 不適切なE / M（評価と管理）コード選択
- 外来患者の請求に関する「入院のみ」手続の報告
- 医学的に不要なサービスに対する申し立ての提出
- 複数の手続き割引ルールに従わなかった
- インターン、居住者または必要とされない医師の監督者がいない非承認状態の別の専門家によって提供されたサービス
コーディングエラーは、いくつかの要因に起因する可能性があります。
- 時間的圧力および/または拘束
- 気をそらす
- コーディング経験の欠如
- ヒューマンエラー
- コミュニケーションの欠如
- 時代遅れの患者遭遇フォーム
これらの要因は意図せざる傾向にありますが、コーディングエラーが一貫して発生した場合、プロバイダは不正請求の慣行に関する虚偽請求法違反とみなされる可能性があります。 詐欺は虐待と混同されることがあります。 虐待は、提供されていないアイテムやサービスの意図しない請求です。 不正行為または濫用行為と認識される4つの一般的な分野は次のとおりです。
- 提供されていない医療機器の請求
メディケア詐欺の最も一般的な分野は、耐久医療機器（DME）の請求です。 DMEは、患者の医学的または身体的条件に必要なあらゆる医療機器を指す。 それには、車椅子、病院用ベッド、およびそのような自然の設備が含まれます。 プロバイダは、患者が受け取ったことのない機器についてメディケアに請求します。 モビリティスクーターはメディケアの詐欺行為に特に人気があります。
- 決して実行されないサービスの請求
この例では、プロバイダは、決して実行されなかった検査、治療または手続きを請求します。 これは、患者が実際に受け取ったテストのリストに追加することができ、気付かれることはありません。 プロバイダは、不必要なテストやサービスを追加するために、診断コードを改ざんすることもできます。
- アップリンク料金
より多くの請求またはより高い償還率を受けるために行われたサービスまたは手順のレベルを誤って表すことは、アップコーディングとみなされる。 アップコーディングは、実行されたサービスがメディケアの対象外であるが、プロバイダがその場所の対象サービスを請求する場合にも発生します。
- アンバンドリング料金
一部のサービスはすべて包括的とみなされます。 アンバンドリングは、通常は単価として請求される手続きのための請求です。 例えば、プロバイダーは、1つの両側性スクリーニングマンモグラムに対する請求の代わりに、2つの一方向性スクリーニングマンモグラムを請求する。
コーディングクレームは、保険者に、患者の症状、病気または傷害、および医師によって行われた治療方法を正確に知らせる。 クレームがクレームに間違った診断や手順コードで保険会社に提出されると、コーディングミスが発生します。 不正確なコーディングは、多くの否定的な結果につながります。 診療所が医学的な要求事項の違反を防ぐことができるコンプライアンスシステムを開発することは不可欠です。