私が1980年代に泌尿器科医として訓練されていた時、私たちが現在使用しているPSA血液検査は、前立腺がんのスクリーニングにはまだ存在せず、前立腺腫瘍の発見は主にチャンスの問題でした。
医師は、日常の点検（悪名高いデジタル直腸検査 ）中に患者の前立腺を人差し指で探知しながら疑わしい塊に起こったか、または症状の後に診断を行い、最終的に何が間違っているかを見つけるために医者の予約をスケジュールした。
いずれのシナリオも、早期で治療可能な段階で前立腺癌を捉えるのには理想的ではなかった。
30年前、新たに診断された症例の半数は、すでに検出された時点で身体の他の部分にすでに広がっていた前立腺癌に関連していました。 私が泌尿器科の居住者として行った最も一般的な前立腺癌手術は、腫瘍が燃料として使用するテストステロンを飢えさせて進行癌を治療しようとする患者の睾丸を除去することでした。
PSA Pluses
1990年代のPSA検査の出現により、私たちは、コレステロール値が心臓病の早期指標となるのと同じ方法で、前立腺癌の広範なスクリーニングを行うことができました。 何百万人もの男性が検査されており、この結果は、Ben Stillerの経験が示したように、有害な腫瘍の同定に役立ちました。
50歳での "ベンチマーク" PSA検査は、前立腺癌を発症する生涯リスクを示し、彼と彼の医師がどのくらいの頻度で反復検査を行うべきかを決定する助けとなる。
読み値が0.7ナノグラム/ミリリットル（50歳の人口の平均）未満であると、前立腺癌の生涯リスクは10％未満であり、将来のPSA検診はおそらく5年ごとに必要とされるだけである。 レベルが60歳で2ナノグラム/ミリリットル未満であれば、生命を脅かす前立腺癌や死に至るリスクは約2〜3％に過ぎず、フォローアップPSA検査を減らすか、なくすことができます。
PSAマイナス
PSAテストには価値がありますが、それは完璧ではありません 。 これは、血流中を循環する前立腺特異抗原またはPSAと呼ばれるタンパク質の量を測定する。 PSAは前立腺の細胞によって作られる。 PSAレベルの上昇はがんによるものかもしれないが、男性の年齢に伴って起こる前立腺の感染や良性の拡大など、他の病状によってもこの数値は上がる可能性がある 。 1つの試験から次の試験への急激で大きなPSAの増加（PSA速度と呼ばれる測定）でさえ、前立腺癌の存在自体が信頼できる指標ではありません。
さらに、明確な普遍的な「通常の」PSAレベルはありません。 血中に高レベルのPSAを有する多くの男性は、実際には前立腺癌を有していないが、低PSAレベルを有するものは、 PSAレベルやその他のPSAの特性は、アフリカ系アメリカ人の男性と白人の人の違いがあるという証拠もあります。
この不正確さの結果として、一部の男性は不必要に前立腺の外科的生検を受け、治療を必要とする他の男性は即座に診断されないが、必要でない癌治療を受ける可能性がある。
予測問題
最後に、PSAの結果だけでは前立腺癌の将来の経過を予測することはできません。
多くの前立腺腫瘍は低リスクであり、非常にゆっくりと増殖し、症状がほとんどまたはまったくなく、治療を必要としない。 他の腫瘍は急速に増殖しており、身体の他の領域に積極的に転移する可能性があります。 明らかに、私たちは、どのタイプのがんがあるのかを知りたいので、正しい治療推奨をすることができますが、PSAレベルはその判断に役立たない。
臨床検査のために疑わしい領域から組織を採取する前立腺生検は、Gleasonスコアと呼ばれるランキングを使用して腫瘍を低、中、または高リスクとして分類するのに役立ちますが、主観的であり、常に癌の実際の攻撃性を表すわけではありません。
そして、良いスクリーニング検査のポイントは、生検の必要性を減らすことです。なぜなら、それらは不快であり、不安を引き起こし、副作用を有する可能性があるからです。
良いニュースは、改善されたスクリーニング検査および他の診断ツールが利用可能になっていることであり、これは「癌/癌ではない」および「増殖が遅い/攻撃的である」という決定に役立つはずである。 見てみましょう。
よりスマートなスクリーニング検査
市場でのいくつかのスクリーニング検査は、前立腺癌の有無を検出し、治療すべき高リスク癌を検出する際のPSA検査よりもかなり正確であることが示されている。 これらはPSA検査の代わりではなく、PSA検査結果の上昇後に生検が必要かどうかを患者や医師が判断するのに役立ちます。
血液検査または尿検査には、4Kscore ™ 、前立腺健康指数、Mi-Prostate Score、ExoDx®Prostate（IntelliScore）が含まれます。 それぞれが、癌のバイオマーカー 、または生物学的指標の独自の独占的な組み合わせを分析します。 また、PSAを測定するものもあれば、標準テストとは異なる方法で測定するものもあります。 例えば、Cleveland ClinicおよびCleveland Diagnostics、Inc。によって開発されたIsoPSA（ 商標 ）と呼ばれる試験（まだ市販されていない）は、PSAタンパク質の分子構造における顕著な変化を探す。
新スクリーニング検査では不必要な生検を減らすことができますが、メディケアと民間保険会社のいずれも日常的に支払うことはありません。治療する必要のない低悪性度の多くの癌。 患者は数百ドルのコストを負担しなければならないかもしれない。
これらの検査は、上昇するPSAががんの指標であるかどうかが明らかでない場合、およびPSAが上昇し、かつ以前は陰性の生検を有する患者において有用である。
より良い生検方法
これらの検査のいずれかの結果が異常な男性の場合、次のステップは生検です。 この手順では、病理学者の前立腺組織のサンプルを顕微鏡で検査し、癌が存在するかどうかを調べます。 最近、歓迎された進歩もありました。
組織サンプルを得るために、我々は、超音波スキャンによって導かれた腺の異なる部分に一連の針（12〜24）を突き刺す。 私たちは1980年代からこの方法を使ってきました。 前立腺は小さく、クルミの大きさなので、超音波画像は針を適切に配置するのに役立ちます。 しかし、この画像は、疑わしい、潜在的に癌性の領域を正常組織から告げるのに十分詳細ではありません。
真実は、腫瘍が存在する場合、少なくとも1つの針がそれに遭遇することを望む、スキャッターショット技術を使用しているということです。 これらの無作為の生検は、いくつかの有害な腫瘍を見逃し、重要ではない他のものを明らかにし、不必要に治療される可能性があります。
幸運なことに、マルチパラメトリックMRIと呼ばれる蘇生MRIスキャンは、悪性前立腺組織と良性前立腺組織とを区別することができる。
患者がMRIスキャナ内にいる間に生検を行うことは困難であろう。 しかし、私たちはする必要はありません。 新しいソフトウェアにより、詳細なマルチパラメトリックMRIスキャンとライブのリアルタイム超音波画像を組み合わせて生検針を導くことができます。 患者はまずMRIを受ける。 放射線医がそれを見直し、疑わしい領域を強調表示する。 その後、外来患者の外科手術では、前立腺に隣接する患者の直腸に超音波プローブを挿入します。
融合ソフトウェアは既存のMRIと生きた超音波画像を融合させます。 前立腺の周りに超音波探触子を動かすと、ソフトウェアはそれに応じてMRI画像をシフトし、詳細な3次元表示を与えます。 この融合画像を使用して、生検針を、我々がサンプリングしたい病変に標的化することができます。 それは、あなたのスマートフォンのGPSを使用して、方向なしで運転するのではなく目的地に到着するようなものです。
MRI /経直腸超音波（TRUS）融合誘導生検と呼ばれるこのアプローチの課題は、コストです。 スキャンは約1,500ドルであり、保険会社は最初の生検を受けている患者には通常支払いをしない。 反復生検のために使用される場合、または以前に前立腺癌と診断された患者では、それらをカバーする。
融合誘導生検は完全ではありません。 1件の研究では、標準的な生検と同程度に多くの前立腺腫瘍を逃していることが判明しました。 しかし、それが欠けている癌は、治療する必要のない臨床的に重要でない癌である可能性がはるかに高い。 そして、融合誘導型生検は、潜在的に攻撃的な腫瘍を発見する上で非常に優れています。
積極的ながんの予測
その評価をさらに進めるために、生検組織を分析して高リスク癌の徴候を調べる新しい検査法があります。 これらのゲノムテストは、Oncotype DX®Genomic Prostate Score、Decipher®Prostate Cancer Classifier、ProMark®Proteomic Prognostic TestおよびProlaris®テストで、積極的に増殖する腫瘍の特徴であるDNA不安定性をテストします。
さらに、Oncotype DXとProMarkテストでは、前立腺の他の場所、生検針で採取されなかった地域に高リスクがんが存在するかどうかを予測することができます。 （クリーブランドクリニックはOncotype DXの開発を支援し、DecipherとProMarkを検証した研究に参加しました）
メディケアおよび一部の保険会社は、病理学的結果（前述のグリーソンスコア）が非常に低リスクまたは低リスクの腫瘍の存在を示す患者に対するこれらの予測検査の費用をカバーしている。 Gleasonのスコアが中程度または高リスクの腫瘍を示す場合には、典型的には予測検査のための費用はかかりません。
これらのゲノム検査の結果により、医師と患者は、前立腺の外科的切除などの即時治療か、または周期的な検査および癌の状態の再評価を意味する能動的な監視のいずれかを、より進んだ方法で決定することができる。
クレイン博士は、クリーブランドクリニックのGlickman Urological＆Kidney Instituteの会長であり、US News＆World Reportのランキング2位にランクされています。
>出典：
> de Rooij M、Hamoen EH、FüttererJJ、et al。 前立腺癌検出用マルチパラメトリックMRIの精度：メタアナリシス AJR Am J Roentgenol 。 2014年2月; 202（2）：343-51ページ。
> Klein EA、Cooperberg MR、Magi-Galluzzi C、et al。 グリーソングレードの異質性、多発性腫瘍、および生検アンダーサンプリングの状況における前立腺癌の攻撃性を予測するための17遺伝子アッセイ。 Eur Urol 。 2014 Sep; 66（3）：550-60。
> Hegde JV、Mulkern RV、Panych LP、et al。 前立腺癌の多パラメトリックMRI：前立腺癌の検出と定位における最先端の技術とその性能に関する最新情報。 J Magn Reson Imaging 。 2013年5月; 37（5）：1035-54。
> Brawley OW、Thompson IM Jr、GrönbergH.前立腺癌スクリーニングに関する進展勧告。 アムソッククリンOncol教育本 。 2016; 35：e80-7。
> Loeb S、Catalona WJ。 前立腺健康指標：前立腺癌の新たな検査。 Ther Adv Urol 。 2014年4月; 6（2）：74-7。