前立腺癌の早期発見のためのスクリーニングツールとして1994年に前立腺特異抗原（PSA）の血液検査が承認されたとき、それは無数の命を救う医学的画期的なものであると賞賛されました。
それ以前は体系的な検出方法がなかったため、 前立腺癌は身体の他の部分に広がるまで診断されず、致命的になる可能性が大幅に高まっていました。
PSA試験の導入以来、毎年、前立腺癌の死亡率は低下し、診断時の進行した前立腺癌の症例は75％減少した。
混乱と論争
成功の話のようですね。
しかし、世代が過ぎれば、PSAテストは多くの混乱と論争の対象です。 それは、日常的な使用に対して推奨された専門の医学審査委員会から不合格の学年を獲得しており、多くの医師および患者の間で恩恵を受けていないようです。
それはPSAが有害であるとは限らない低悪性度のがんを見つけ出し、不必要に癌治療の心配、コスト、潜在的な合併症に曝されるためです。
PSAはどのようにして前立腺癌スクリーニングに関与していますか？ テストはまだ価値がありますか？
適切な使用
その最後の質問に対する短い答えは「はい」です。
PSAテストは、適切に使用された場合に貴重な情報を提供します。
私と他の泌尿器科医は、非致死性の前立腺癌の過処理に関する懸念を共有していますが、私たちの多くは、PSA検査の批判が誇張されていると思います。
合理的な方法で使用される場合、テストはまだ価値があります。 私が何を意味しているのか理解するために、ちょっとバックアップして、現在の状況につながったものを調べてみましょう。
無感覚な癌
まず、すべての前立腺癌が同じではないことを知ることが重要です。
多くの腫瘍は非常にゆっくりと増殖するか、全く増殖せず、ほとんどまたは全く症状を引き起こさない。 これらの種類の腫瘍は無痛と呼ばれます。
前立腺がんは主に高齢男性に発生するため、診断時の平均年齢は66歳です。手術や放射線治療では、インポテンスや失禁などの望ましくない副作用が生じることがあるため、このような成長が遅いケースでは、物事を見守ってください。 医学用語は積極的なサーベイランスであり、定期的な検査と癌の攻撃性の再評価を意味する。
がんが前立腺外に広がっていない患者のほぼ100％が診断後少なくとも5年生存しています。 別の言い方をすれば、衰弱した前立腺腫瘍が進展し、これらの患者に害を及ぼすのにかかる時間は、しばしば残りの寿命よりも長い。
積極的ながん
しかし、他の前立腺がんは積極的で急速に増殖しており、致死的でもあります。 タイムリーな治療が必要です。 早期に検出されるほど、成功の確率は高くなります。
診断されたときに前立腺およびその近傍の組織に比較的癌がまだ含まれている患者は、5年後にはほぼ確実に生きています。
しかし、前立腺癌が遠隔のリンパ節、骨、または他の臓器にまで広がっている人は、29％の5年生存率を有する。
なぜ早期発見が重要であるかを知ることができます。 しかし、戦闘の半分にすぎません。 患者の前立腺がんの進行を予測できることは、成長が遅く、行動が必要な種類であるか、積極的で速やかに広がるか、またはその間の何かを知ることです。
フィンガーテストの改善
20世紀の大部分において、唯一の前立腺癌スクリーニングツールの医師は、潤滑油を注ぎ込んだゴム手袋をした人差し指、恐ろしいデジタル直腸検査、すなわちDREでした。
臓器を拡大または塊の兆候がないか調べると、腫瘍が存在するかどうかのヒントが得られました。 しかしそれは決定的ではなく、確かに快適ではなく、がんの可能性についての情報を提供することはできませんでした。 外科的組織生検および他の追跡検査をその決定に使用した。
あなたが想像することができるように、前立腺腫瘍が感じられるほど十分に大きかった時には、それはおそらくかなり進歩していた可能性がありました。 DREは理想的な早期発見方法ではありませんでした。
その後、PSAテストが行われました。 これは、前立腺の細胞によって産生され、血流中を循環する前立腺特異的抗原と呼ばれるタンパク質の量を検出する。
PSAレベルは、前立腺癌の男性ではしばしば上昇する。 DREとPSAの併用により、前立腺腫瘍を早期に発見する能力が飛躍的に向上しました。
PSAの欠点は過剰診断を含む
しかし、PSAテストにもいくつかの欠点があります。
第1に、前立腺癌以外の他のものは、前立腺炎症や老化に伴う拡大などの非癌性状態、例えばPSAレベルの上昇を引き起こす可能性がある。 第二に、明確な「正常」なPSAレベルはない。 高いPSA結果を有する多くの男性は、前立腺癌を実際に有していないが、低レベルのものは、前立腺癌を有する。 第3に、検査の「偽陽性」率が高く、実際にがんにかかっていない患者に不必要な心配を引き起こす。 最後に、PSA検査では、治療を必要としない増殖が遅い癌と積極的な癌を区別することはできません。
1990年代からのPSAテストの普及は、早期の段階で、症状の前に多くの前立腺がんが検出されたことを意味しました。
前立腺がんの生存率は上昇したが、不必要に生検を受け、前立腺が外科的に切除され、放射線療法に耐えられ、これらの処置の不幸な副作用を経験した無痛の腫瘍を有する男性の数も増加した。
大規模な2件の研究で、PSA検査の結果、前立腺癌の「過剰診断」（生命を脅かさない腫瘍の検出）率は17〜50％と推定されています。
研究者らは、定期的なPSAスクリーニングが癌の死亡率の大幅な低下に直接的に関与しているという明確な証拠は見つからなかった。 （この記事の第2段落で述べた前立腺癌死亡率の低下は、 改善された治療を含む他の多くの要因によるものかもしれない）
テストに同意しないグループ
だから、医師と患者が闘うために残したものは、混ぜ合わせた袋のようなものだった。治療を必要とするかどうかにかかわらず、早期癌の多くが検出された。前立腺がんの死亡数のそれ自体。
2008年までに、プライマリケアおよび予防医学の専門家（泌尿器科またはがんではない）の有力なパネルである米国予防サービスタスクフォースは、75歳以上の男性にPSAスクリーニングを行わないことを勧告した。 2012年に、パネルはPSAテストに対する諮問を広げ、すべての年齢の男性を含むようにし、テストの弊害がその利益を上回ったと述べた。
潜在的に治癒可能な前立腺癌を有する若年患者およびリスクの高い若年患者（アフリカ系の男性および前立腺癌の家族歴を有する者）が、通常のPSA試験から依然として得られると主張して、いくつかの他の医療グループは意見を異にしている。 彼らは、スクリーニングの低下が、前立腺癌が検出されなかった日を、その進行した難病期まで戻す可能性があると警告した。
合意されたガイドラインがなければ、医師と患者は真ん中に捕まえられた。 医師はしばしば検査決定を患者に任せました。 PSAスクリーニング率が低下し、早期段階の（そしておそらく重要ではない）前立腺癌の診断も同様に低下した。
しかし、最近の研究では、2007年から新たに診断された進行した前立腺癌症例が急増していると報告されています。この研究の方法についていくつかの批判がありましたが、前立腺癌スクリーニングの減少は、重要で治療可能な癌は、広がるまで捕らえられません。
PSAテストへの合理的アプローチ
だから、この混乱する環境では、患者は何をすべきでしょうか？ 理想的には、早期前立腺癌を確実に特定するだけでなく、その経過を正確に予測し、治療するかどうか、および治療する方法を明確にする、よりスマートなスクリーニング検査を開発することが理想的です。
幸運なことに、パイプラインでのスクリーニング検査の改善だけでなく、診断精度を向上させる他の開発もあります。
一方、ここに私が推薦するPSA検査へのアプローチと私は患者と一緒に使う：
- 50歳で最初の「ベンチマーク」のPSAを取得します。あなたの医師は、検査を注文し、結果をあなたと話し合うことができます。 あなたの病歴および他の臨床情報と組み合わせた検査結果が前立腺癌を発症するリスクが低いことが示された場合、フォローアップPSA検査は5年ごとに繰り返されるべきです。
- 最初のPSA検査と50歳の医療情報が前立腺癌のリスク上昇を示しても症状がない場合は、前に述べたよりスマートな血液検査（4Kスコアまたは前立腺健康指数検査）、おそらくは前立腺のMRIスキャンが含まれる。 これらのオプションについては、医師に相談してください。 これらのテストのフォローアップ結果に基づいて、あなたとあなたの医師は、必要な追加手順があれば一緒に決定することができます。
- 60歳までにPSAレベルが1ミリリットルあたり2ナノグラム未満であれば、残りの人生で前向きな前立腺がんを発症する機会は1〜2％と非常に少なくなります。 その時点で、5年ごとにPSAテストを行う頻度をずっと少なくするか、またはテストをすべて停止することは安全です。
この常識的なアプローチでは、治療を必要とする高悪性度のがんを捉えることができますが、有害ではないが不必要な心配や治療をもたらす低悪性度腫瘍の診断の可能性を減らすことができます。
クレイン博士は、クリーブランドクリニックのGlickman Urological＆Kidney Instituteの会長であり、 US News＆World Reportのランキング2位にランクされています。
>出典：
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>サーベイランス、疫学、および最終結果（SEER）プログラム統計情報：前立腺がん。 国立がん研究所。 http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.htmlにアクセスしてください